Moderní pohledy na komplexní léčbu vitiligo odrážejí závazek k teoriím vývoje depigmentace. Řada autorů tvrdí, že systémové užívání kortikosteroidů může zabránit šíření depigmentace, zejména ve zobecněných formách. Navrhuje se užít prednison v dávce 10-15 mg / den, 2krát týdně po dobu 6 měsíců. Tento autor, který shrnuje studii, ukázal, že žádný z pacientů neměl po 6 měsících léčby žádné komplikace, ale pouze 32% pacientů vykazovalo aktivní repigmentaci lézí.
S. Radakovic-Fijan (2001) předepsal přednison v dávce 0,3 mg / kg denně po dobu 2 měsíců. Výrazný účinek ve formě úplné repigmentace lézí byl zaznamenán u 65% pacientů s vitiligo, u kterých neměla doba trvání více než 2 roky. V důsledku užívání prednisonu 5 mg / den po dobu 6 měsíců u 90% pacientů bylo zastaveno progrese onemocnění, obnovení pigmentace bylo pozorováno u 67% pacientů.
Výsledky těchto studií demonstrují vysokou účinnost systémové steroidní terapie, ale řada kontraindikací a vysoké riziko nežádoucích účinků a komplikací neumožňuje široce využívat tuto metodu, zejména v pediatrické praxi..
V roce 2004 publikovali indické vědci výsledky otevřené multicentrické studie klinické účinnosti levamisolu pro léčbu vitiligu. Levamizol byl považován za léčivo s antihelmintickou aktivitou a ovlivňovalo určité části imunitní odpovědi. Levamisol byl použit u pacientů ve věku od 14 do 55 let, 150 mg / den, dvakrát týdně po dobu 12 týdnů. V důsledku toho se dospělo k závěru, že levamizol byl u tohoto onemocnění neúčinný, protože pouze u 15% pacientů došlo k částečné repigmentaci lézí a v paralelní placebem kontrolované studii byla pozorována i částečná repigmentace jednotlivých lézí u 12,5% pacientů užívajících placebo.
Cyklosporin je široce používán pro léčení imunologicky modifikovaných dermatologických onemocnění. Někteří autoři používali jeho imunosupresivní vlastnosti v vitiligu, ale výsledky léčby byly velmi pochybné. Žádný z pacientů neukázal úplnou repigmentaci, částečná repigmentace jednotlivých ohnisek byla pozorována pouze u 8% pacientů. Vzhledem k možným komplikacím a nežádoucím účinkům nebyla tato metoda ještě rozšířenější..
Pozitivní klinický účinek byl pozorován při zahrnutí léků s imunomodulačními účinky do komplexní terapie. Vzhledem k tomu, že použití polyoxidonu způsobilo obnovení normální barvy kůže u pacientů s běžnými a omezenými formami vitiligo. I.M. Korsunskaya (2004) úspěšně aplikoval domácí lék Glutoxim, který patří do třídy timopetinů a má antioxidační účinek, modulační účinek na intracelulární procesy thiolového metabolismu. Po několik desetiletí byla použita komplexní terapie s vitamíny skupiny B, kyselina listová v kombinaci s mikroelementy (zinek, měď) a ultrafialové ozařování a v některých případech stále platí. Na pozadí terapie nebyly zaznamenány výrazné klinické změny. Patogenetický důvod pro použití vitamínů pacienta je rovněž sporný, částečná repigmentace jednotlivých ohnisek byla pozorována pouze u 8% pacientů. Vzhledem k možným komplikacím a nežádoucím účinkům nebyla tato metoda ještě rozšířenější..
Po několik desetiletí byla použita komplexní terapie s vitamíny skupiny B, kyselina listová v kombinaci s mikroelementy (zinek, měď) a ultrafialové ozařování a v některých případech stále platí. Na pozadí terapie nebyly zaznamenány výrazné klinické změny. Pochybná a patogenetická logika použití vitaminů.
Terapeutické algoritmy Muscalu AS et al. (2008) doporučují použití s ohledem na klinickou formu vitiligo, dobu trvání onemocnění a závažnost psycho-emocionálních změn, které se vyvinuly na pozadí nemoci. U dětí mají komplexní přístupy k léčbě vitiligo použití topických steroidů, psoralenu, vitixu (antioxidantu) a ultrafialového záření s paprsky B a antidepresiv. Výběr trvání, dávka závisí na klinické formě vitiligo.
Použití topických steroidů pro vitiligo je běžné v Evropě a ve Spojených státech, nicméně použití těchto prostředků po dlouhou dobu (nejméně 3 měsíce) je doporučeno pro malé léze a existují omezení pro určité oblasti pokožky (víčka, velké záhyby, oblast genitálií) která nejrychleji a často rozvíjí atrofii kůže. Dlouhodobé užívání topických steroidů v periorbitální oblasti zvyšuje riziko glaukomu a katarakty. Ve studiích vědců bylo zjištěno, že 0.1% hydrokortizon-butyrátový krém, 0.05% clobetasol propionátový krém, krém obsahující 50 mg / g kalciumpotriolu, má fotoprotektantní účinek, ale i při dlouhodobém vnějším použití v kombinaci se slunečním zářením nezpůsobuje karcinogenní může být použit v kombinaci s fototerapií u pacientů s vitiligo.
Někteří autoři navrhují různé topické režimy, včetně clobetasolu 0,05% nebo kombinace clobetasolu 0,05% a krému s estrogenem 0,625%. Výsledky klinické studie naznačují, že kombinované použití může snížit riziko nežádoucích účinků, jako je kožní atrofie a výskyt telangiectasie.
Autoři pozorovali zvýšený účinek clobetasolu v kombinaci s estrogenem..
Inovativní metodou je lokální aplikace analogů prostaglandinu E2, které se podílejí na proliferaci melanocytů. Při experimentu na myších bylo zjištěno, že PgE2 aplikovaný na kůži vede ke zvýšení počtu melanocytů. V důsledku toho byla pozorována výrazná repigmentace u 62% pacientů, u 25% pacientů byla pozorována mírně výrazná repigmentace a slabá výrazná změna byla pozorována u 12% pacientů. Studie klinické účinnosti topického PgE2 pokračuje, protože výsledný pozitivní účinek je považován za významný.
V současné době existuje velký počet publikací o výsledcích použití pimecrolimu a takrolimu - nesteroidních inhibitorů kopulačních cytokinů v různých formách vitiligo. Do studie bylo zařazeno 35 pacientů s vitiligo ve věku do 30 let, ale byla zahrnuta klinická účinnost 0,1% takrolimové masti, která byla aplikována na léze dvakrát denně po dobu 3-6 měsíců. U 7 pacientů byly zjištěny brilantní výsledky a byla potvrzena úplná repigmentace lézí, u 24 pacientů byla zaznamenána částečná repigmentace velkých lézí (pigmentace byla obnovena o 50-75%) a úplné obnovení normální barvy kůže v malých lézích, u tří pacientů nebyly nalezeny žádné pozitivní změny, avšak ostrá hranice mezi depigmentovanou a normálně zbarvenou kůží zmizela, pouze jeden pacient nereagoval na léčbu. Autoři také poznamenali, že nejrychleji repigmentované léze na obličeji, na prsou a na prsty.
Vítěz Z., Costigan J., Bhat J., Abdullah A. (2009) provedl retrospektivní analýzu výsledků léčby vitiligu u dětí s takrolimovou masti (protopic) v letech 2007-2008. 100% repigmentování všech lézí bylo pozorováno u 19 z 24 pacientů, u 4 dětí bylo pozorováno částečné repigmentace a pouze jedno dítě nedostalo žádné pozitivní výsledky. Autoři zdůrazňují, že léčba takrolimem by měla být dlouhá, nejméně 4 měsíce. Tento způsob léčby neobsahuje další léčebné prostředky a UV záření..
V roce 2009, M.D. Rooseleer N. zveřejnil své vlastní pozorování 35leté ženy trpící vitiligo po více než 2 roky, kteří po dobu 23 měsíců používali kombinaci kalcium optin / betamethason dipropionátové masti s ultrafialovým zářením. Částečná repigmentace byla zaznamenána v lézích na obličeji a na rukou, zatímco nebyly klinické příznaky kožní atrofie. Topická léčba vitiligu s kalcium opant vápníkem / betamethason dipropionátová masť ukázala vysokou účinnost při léčení kožních lézí v obličeji v vitiligu.
V současné době je možné použít kombinaci kalcipotriolového krému s opalováním. 38 pacientů s vitiligo, ve kterých oblast léze nepřesahovala 20% povrchu pokožky, jednou denně večer byl aplikován kalciumpotriolový krém, následující den pacienti užívali slunce 10 minut až 10:00 po dobu 6 týdnů. U 12 pacientů byla u lézí zaznamenána úplná repigmentace, u 13 pacientů byla částečná a u 13 pacientů nebyl nalezen žádný výsledek kombinované léčby..
Fototerapie. Experimentální studie v oblasti fotobiologie ukazují různé účinky UV záření v kombinaci s různými látkami, stejně jako jejich účast na melanogenezi a účelnost jejich aplikace. Experiment zjistil, že procytein je potenciální inhibitor tyrosinázy a potenciální antioxidant a vitamín C snižuje transport melaninu na keratinocyty.
Fototerapie je velmi běžná léčba vitiligo. Používá se u dětí a dospělých s omezenými a generalizovanými formami vitiligo s různou délkou trvání onemocnění. Možnost použití fototerapie je způsobena možnou stimulací pigmentace a určitou schopností snížit aktivitu buněk imunitního systému pokožky. Hledání pokračuje v nejúčinnější metodě UV záření. Pro tento účel provádějí srovnávací studii účinků UV s různými vlnovými délkami, stejně jako možnost použití kombinovaných přístupů, včetně topických látek, používaných při léčbě vitiligo. Vědci zdůrazňují, že fototerapie by měla být dlouhá a v některých případech nesmírně dlouhá a doba léčby může být výrazně snížena v důsledku předchozí léčby topickými steroidy, blokátory kalcineurinu nebo jinými známými metodami. Nicméně autoři poznamenávají, že při stabilním vitiligu (s trváním 2 a více let) je dosaženo nejlepších výsledků při použití chirurgických postupů.
Shrnutí dlouhé klinické studie účinnosti různých modifikací fototerapie (UVA a UVB) M.Ye. Whitton a kol. (2008) dospěli k závěru, že účinnost vybraných fototerapeutických metod je přibližně stejná. Hartmann A. et al. (2002) provedla srovnávací analýzu účinnosti UV-B s vlnovou délkou 311 nm a polychromatickými UVB paprsky. Autoři prokázali, že UVB s vlnovou délkou 311 nm má výrazný účinek při léčbě pacientů s vitiligo, zatímco polychromatické paprsky tohoto spektra se ukázaly jako zcela neúčinné. Stejný autor se domnívá, že v kombinaci s ultrafialovým zářením s topickou aplikací kalcipotriolu je možné snížit výkon záření.
PUVA terapie dosud byla široce používána k léčbě vitiligo. Používají se různé fotosenzibilizátory: pouvalen, methoxalen, oxorolen, ammifurin. Ve své práci vědci prokázali, že na pozadí terapie PUVA je pozorována repigmentace v důsledku zvýšené mitózy v melanocytech uvolněním endotelinu-1 do krevního řečiště. Vědci pozorovali rychlou (1-2 měsíční) repigmentaci u 50-75% pacientů při léčbě PUVA.
Na druhé straně, porovnáním UV záření s terapií PUVA, vědci poznamenávají, že účinnost těchto metod je spolehlivě srovnatelná. Repigmentace více než 70% bylo pozorováno u 30% pacientů léčených ultrafialovým zářením a u 24% pacientů léčených PUVA, a nedostatek účinku ultrafialového záření je znázorněno na 4,5% a 7%, - s PUVA terapie. Autor však zdůrazňuje, že jakoukoli metodou fototerapie zlepšuje kvalita života pacientů s vitiligo, zlepšuje jejich náladu. V různých studiích byly prokázány imunosupresivní účinky léčby PUVA na makrofágy aktivovaných tkání, cytotoxické T lymfocyty a Langerhansovy buňky. Bylo prokázáno indukční účinek UV na apoptózu T-lymfocytů v depigmentovaných ložiskách..
Navzdory široké popularitě léčby PUVA v různých modifikacích jsou známé vedlejší účinky a kontraindikace, které omezují použití UVA a PUVA. Mezi nejběžnější vedlejší účinky ultrafialového záření patří svědění, přetrvávající erytém, závažná suchost kůže, stejně jako katarakta a karcinogenní účinky. Pokud léčba PUVA pozorovány bolesti hlavy, dyspepsie, bušení srdce, vysušení pokožky, jev fotodermatitida a dlouhodobé vedlejší účinky -neravnomernaya kožní pigmentace, lentigo, hypertrichóza epidermální dystrofie, onychodystrofie až oniholizisa, keratóza, rakovina kůže, šedý zákal, a abnormality jaterních funkcí ledvin, indukce autoimunitních procesů, projevy imunosupresivního účinku. Ve stejné době, je třeba upozornit na jasné limity pro PUVA terapie - výstřednost fotosenzibilizátory, akutních onemocnění zažívacího traktu, diabetes, hypertyreóza, hypertenze, akutního a chronického onemocnění jater, ledvin, krve, srdce, centrálního nervového systému, různých nádorů , tuberkulóza, infekce HIV, těhotenství a kojení, katarakta, zvýšená fotosenzitivita.
V moderní praxi se stále častěji využívá laserové záření různých zdrojů s různou silou, účinky na kůži a podkladové tkáně. V moderní terapii používá vitiligo excimerový laser, který studuje jeho stimulační účinek na melanogenezi a korekční účinek na buňky imunitního systému. Ve velkém počtu zahraničních publikací je ve srovnání s PUVA poměrně vysoká účinnost a méně nežádoucích účinků. Tato metoda se používá v segmentovém vitiligu, protože je možné selektivně ozařovat bez ovlivnění normálně pigmentované pokožky. Podle různých autorů se účinnost této metody liší a pohybuje se od repigmentace u 95% pacientů až po úplný nedostatek účinku u téměř 20% pacientů. Na pozadí výrazné klinické účinnosti se v depigmentačních ložiskách vyskytuje perzistentní erytém u významného počtu pacientů..
Jiní autoři jsou více znepokojeni vysokými klinickými výsledky používání excimerového laseru. S.V. Mulekar a kol. (2005) pozorovala repigmentaci o více než 75% u pouhých 15% pozorovaných pacientů a u 19% nedošlo k pozitivním změnám v procesu léčby excimerovým laserem. Ve stejnou dobu pozoroval M. Esposito (2005) úplnou nebo částečnou repigmentaci u 29% pacientů po laserové terapii. Následná práce demonstruje lepší výsledky - repigmentace byla pozorována u 55-78% pacientů v kombinaci s takrolimusem nebo kalcipotriolem.
V budoucnu byl excimerový laser jako monoterapie používán méně často. Nová kombinovaná metoda byla vyvinuta C. Fitz a T. Hunziker (2009), které nabízejí ve stabilní transplantačních vitiligo chování neobdělávaných melanocytů (zdroj - vlasových folikulů v anagenní fázi) a potom stimulovat melanogenezi pomocí excimerového laseru. I když tito autoři ve své práci zaznamenali vysokou účinnost (repigmentaci více než 50%) při použití pimecrolimu nebo takrolimu a další fototerapie. I.M. Sheikh (2009) ukázal, že rovnovážného stavu vitiligo některého autologní transplantace (jak kultivované a neobdělávané) následným ozářením melanocytů vede k úplnému repigmentace u 90% pacientů. Autor zdůrazňuje, že tímto způsobem je možné snížit čas a výkon záření bez ovlivnění konečných výsledků..
Korejští výzkumníci vykazují pozitivní výsledky jak z UVB, tak z použití excimerového laseru (perifollykulární repigmentace byla pozorována u 42,2% a 51,3%) 12 týdnů po zahájení léčby. Na závěr dospěli k závěru, že do určité míry úspěšné léčení závisí na umístění vyrážky, věku pacienta, délce onemocnění, míře odezvy na záření, tj. pokud se v počátečních stádiích fototerapie objeví známky opakování, pak můžeme očekávat úplné obnovení normální barvy pokožky v ozařovaných depigmentačních ložiskách. Skupina dalších výzkumníků použila excimerový laser dvakrát týdně, celkově 30 procedur za kurs a depigmentované ohnisky na hlavě a hrudníku byly ozářeny u pacientů ve věku od 0 do 60 let. Autoři věří, že nejlepší výsledky byly získány u mladých pacientů, s výjimkou hyperpigmentace kolem ozáření, nebyly zaznamenány žádné další vedlejší účinky. Laserová fototerapie a zejména excimerový laser s vlnovou délkou 308 nm má řadu výhod oproti jiným metodám. Možnost jednoznačného dávkování, méně kontraindikací otevře vyhlídky a vyžaduje další studium..
Vysoká účinnost kombinované fototerapie byla zaznamenána mnoha výzkumníky. Při výběru metody fototerapie a kombinovaných modifikací je nutný individuální přístup, který bere v úvahu prevalenci, dobu trvání onemocnění, věk a možné vedlejší účinky. Ve všech případech se předpokládá dlouhodobá léčba - více než 3-6 měsíců drahé léčby..
Chirurgická léčba vitiligo
V pozdních padesátých letech se poprvé objevily výsledky chirurgické léčby vitiligu. V roce 1947 použil N. Haxthausen plné tloušťky chlupů zdravé pokožky, aby nahradily depigmentovanou kůži. Zdálo se, že tato metoda bude uznána. Později, kromě odmítnutí autograftů, byly pozorovány i další komplikace ve formě změn jícnu, infekce, nerovnoměrné pigmentace a výskytu fenoménu Koehnera. Pokračovalo vyhledávání a vývoj různých technik a modifikací a dalším krokem byla technika tenkých epidermálních chlopní metodou Tirsch. R. Falabella (1971) navrhl jako autotransplantát použití tenkých epidermálních vezikulů (epidermální transplantace se sacím účinkem). Dostupné metody pro výrobu tenkých epidermálních chlopní jsou: tvorba bublin pomocí vakuového extraktoru nebo kapalného dusíku. Na jedné straně se tyto techniky provádějí bez jakýchkoliv obtíží, na druhé straně jsou traumatické a po zoufalých změnách různého stupně závažnosti se opouštějí. Někteří výzkumníci transplantovali pigmentované vlasy do depigmentačních ložisek, protože rezervním zdrojem autologních melanocytů jsou melanocyty vlasových folikulů. V současné době, kdy jsou známy a vyvinuty techniky, které umožňují transplantaci jednotlivých vlasových folikulů s pigmentovanými vlasy, je možné vyhnout se zranění cév jak v donorové oblasti, tak ve středu depigmentace..
Hledání možných chirurgických metod léčby vitiligo s nejméně komplikacemi pokračuje. Pozorování ukazuje, že chirurgické metody vykazují nejvyšší míru účinnosti ve srovnání s jinými, dosahujíc 92% obnovení normální barvy kůže. Doporučuje se uchýlit se k chirurgickým metodám v případech stabilního vitiliga, včetně segmentového, vulgárního, generalizovaného, akrofaciálního, odolného vůči tradičním metodám léčby. Posouzení stability procesu je navrženo těmito rysy:
- nepřítomnost vzniku nových středisek depigmentace nebo nárůst v oblasti stávajících středisek po dobu jednoho až tří let;
- nepřítomnost jevu Koebnera;
- zkušební transplantace - zlatý standard pro stanovení stability procesu a účinnost léčby: test je považován za pozitivní, pokud repigmentace přesahuje hranice autograftu o 1 mm nebo více po dobu 3 měsíců.
V některých případech však s pozitivním testem nedochází k stabilitě procesu, a proto k jeho spolehlivosti a všestrannosti.
Novou a slibnou oblastí chirurgické léčby je autotransplantace kultivovaných melanocytů. Při použití blistrového transplantace se kultura melanocytů pěstovaných z vlastních pigmentových buněk pacienta převede na speciální nosič, po kterém se provede aplikace na předem macerované ploše depigmentované kůže. A. Andreassi a kol. (2001) zaznamenala obnovu normální barvení kůže v 40-100% případů s použitím této techniky. Nevýhodou této metody je macerace kůže, mramorová barva oblasti, nerovnoměrná repigmentace postižených oblastí. Ve stejném období navrhli jiní vědci aplikaci na suspenzi melanocytové kultury na depigmentovanou kůži, která byla předtím podrobena dermabraze a vykazovala nejvyšší účinnost vyvinuté techniky - repigmentace byla pozorována v 84 až 100% případů, zejména v kombinaci s PUVA terapií k obnovení pigmentace ve velkých oblastech depigmentace. Autoři však upozorňují na možnost fenoménu Koebner. Aby se snížilo riziko jeho vývoje S.V. Mulekar a kol. (2004) navrhlo použití prednisonu v dávce 0,5 mg / kg po dobu 1 týdne před transplantací a 1 po ní. Autoři zdůrazňují, že imunosupresivní účinek prednisolonu nejen zabránil rozvoji jevu a Kobnera odmítnutí reakce, ale má patogenetickou základ pro jeho použití v vitiligo.
Zatím nebyla v Rusku použita transplantace suspenze kultivovaných melanocytů a keratinocytů, ačkoli tato chirurgická metoda je nejslibnější a nejúčinnější. Suspenze získaná po kokultivaci keratinocytů a melanocytů se vstřikuje do depigmentačních ložisek. Výhodou přístupu, včetně kultivace, je to, že expanze buněk in vitro může výrazně snížit plochu klapky kůže použitou k přípravě transplantace.
Existuje několik dalších možností, které usnadňují život pacienta s vitiligo - to je dekorativní maskování kosmetiky a mikropigmentace (tetování). Složitost těchto metod spočívá ve výběru potřebného pigmentového tónu, při neustálém uplatňování kosmetiky, v úzkosti, když končí kosmetika a hledá, zkouší a zažívá inovativní vývoj v této oblasti. Mikropigmentace je invazivní metoda zavádění pigmentu, jehož tón je také obtížný. Kromě toho se pigment časem ztrácí a je nutné opravit / vadné plochy..
Z tohoto důvodu je zřejmé, proč neexistují žádné jasné léčebné algoritmy pro různé formy vitiligo a mnoho z navrhovaných metod je zaměřeno pouze na odstranění kosmetické vady, že existuje velký počet léčebných možností pro vitiligo, z nichž mnohé mají závažná omezení použití, vysoké riziko komplikací a vedlejších účinků.
Navzdory vznikajícím novým příležitostem pro studium poruchy tvorby pigmentu dosud nebyl vytvořen jednotný pohled na příčiny a mechanismy depigmentačního vývoje. Proč někteří pacienti mají po dobu desetiletí 1-2 stabilizační depigmentační centra, zatímco jiní mají čerstvé depigmentované oblasti na pozadí zdánlivého blaha a pohody.