Ascites způsobuje příznaky, stadia, léčbu / Chirurgie

Ascites je přítomnost volné tekutiny v břišní dutině, která se hromadí mimo orgány a tkáně..

Ascites se může vyvinout v důsledku velkého počtu onemocnění orgánů a systémů (nejen struktury břišní dutiny). Ale u 75% je tento stav komplikací cirhózy.

Tato patologie je také nazývána abdominální pokles..

Příčiny ascites

Existuje zhruba stovky stavů a onemocnění, které mohou způsobit akumulaci volné tekutiny v břišní dutině.. Hlavní jsou:

cirhózní degenerace jater;
zhoubných nádorů různých orgánů;
srdeční selhání.

Prvních tři z těchto příčin ascitu zahrnují 90% případů této patologie.. Další důvody pro akumulaci volné tekutiny v břišní dutině jsou následující:

zvýšení tlaku v portální žíle - hlavní žilní nádoba jater. Vyskytuje se kvůli zablokování průtoku krve v různých podmínkách - například v případě trombózy (zablokování krevní sraženiny) jaterních žil, trombózy portální žíly, jejího stlačování nádorů nebo srůsty;
ledvinová patologie. Nejčastěji je to chronická glomerulonefritida a amyloidóza (akumulace v tkáních ledvin amyloidu, specifického proteinu, který se normálně nenachází v těle);
nedostatek živin v těle (např. pokud člověk hladuje);
očkování listů peritonea rakovinnými buňkami. Nejčastěji se jedná o rakovinové buňky žaludku, tlustého střeva, u žen - rakovina prsu, vaječníků, děložního čípku;
nádory, které se původně vytvořily na peritoneálních plátech - například mezoteliom (neoplasm vyvíjející se z obložení peritonea), pseudomyxom (nádor, který produkuje mnoho želatinových látek);
řada gynekologických onemocnění - nejčastěji cysty a nádory vaječníků;
poruchy endokrinních orgánů - jasným příkladem je myxedém - onemocnění s rostoucím nedostatkem hormonů štítné žlázy;
patologické stavy, při kterých dochází k narušení odtoku lymfy z břišní dutiny v důsledku zablokování, ohýbání a stlačení lymfatických cév - může to způsobit parazitové spletence, nádory, adheze a podobně;
zánětlivá léze peritoneálních plátů způsobená neinfekčním činidlem - například granulomatózní peritonitida.

Také se může vyskytnout ascites v důsledku progrese řady chronických specifických onemocnění - především:

tuberkulózní zánět peritonea;
zánět serózních membrán (ty, které produkují biologickou tekutinu, která maže membrány);
některé nemoci gastrointestinálního traktu - především Crohnova choroba (onemocnění s tvorbou více tuleňů), chronická pankreatitida, sarkoidóza (onemocnění mnoha orgánů s tvorbou uzlů podobných granulomům).

Zánět serózních membrán vyvolávající ascites může nastat u onemocnění, jako jsou:

revmatismus je onemocnění pojivové tkáně mnoha orgánů - především srdce a klouby;
revmatoidní artritida je typ revmatické léze, ve které jsou postižené klouby;
Systémový lupus erythematosus - onemocnění, v němž imunitní systém vnímá buňky jako cizí agent a začne je bojovat;
uremia (nebo precordia) - stav, při kterém je tělo otráveno dusíkatými sloučeninami, které se nahromadily v důsledku porušení ledvin;
Meigsův syndrom je léze serózních membrán v důsledku benigního nádoru ve vaječnících.

Novorozenci a kojenci jsou také ohroženi ascitem.. Často se to děje v důsledku vrozených abnormalit - především jako:

vrozený edém kvůli neslučitelnosti v krevní skupině nebo Rh faktoru mezi matkou a dítětem. Takové děti umírají téměř okamžitě po narození;
vrozený edém tkání, který vznikl v důsledku latentní krevní ztráty během vývoje plodu;
porucha vývoje nebo fungování jater a žlučových cest v důsledku jejich vrozených poruch;
ztráta plazmatických proteinů v důsledku nadměrného uvolňování do lumen tenkého střeva;
Kwashiorkor - onemocnění hladujících dětí, které je založeno na nedostatku bílkovin v potravinách.

Je zdůrazněno množství faktorů, které přímo nevedou k akumulaci tekutiny v žaludku, ale přispívají k rozvoji ascitu. Především je to:

chronické zneužívání alkoholu, a to i v nízké míře - například v takzvaném alkoholismu piva, kdy člověk po mnoho let denně pili část piva;
chronická hepatitida (nejen virové);
vstřikování (vstřikování do tkáně nebo krve) drog;
krevní transfúze, která se provádí s porušením;
obezita;
diabetes mellitus typu 2 (typ diabetes mellitus, který se vyvine kvůli tomu, že interakce inzulínu, která rozkládá krevní cukr, s tkáněmi) je narušena;
vysoký cholesterol v krvi.

Vývoj patologie

Peritoneum, které linkuje vnitřek břišní dutiny a uzavírá řadu jeho orgánů, obvykle uvolňuje malé množství serózní tekutiny, její složení je podobné krevní plazmě. Tato tekutina je nezbytná, aby vnitřní orgány, které jsou spíše kompaktně umístěné v břišní dutině, nelehčují dohromady a že mezi nimi není žádné tření.. Během dne se serózní tekutina vylučuje a vstřebává peritoneum mnohokrát. Jeho zvýšená produkce a zhoršení sání a vede k akumulaci volné tekutiny v žaludku.

Jedná se o běžný mechanismus ascites s řadou patologií, které se mohou lišit. Jak se nadbytečná tekutina hromadí v žaludku, může být živě ilustrována příkladem jaterní cirhózy:

normální buňky jater jsou nahrazeny jizvy, protože játra produkují méně bílkovin - zejména albumin. Snížení jeho množství znamená zvýšení ředění plazmy. Aby se vyrovnal stupeň zředění plazmy, tekutina vystupuje z cév do tkání a tělních dutin - včetně břišní, což způsobuje ascites;
na druhou stranu, při cirhóze jaterní tlak jizvy tkáně na nádobách je pozorován - tekutina je doslova vytlačena do tkání a dutin.

Ascites je nebezpečný, protože vytváří takzvaný bludný kruh - proces nadměrné tvorby tekutin a zhoršení sání začíná, ale je obtížné se dostat z tohoto stavu, protože rozpad některých mechanismů vyvolává rozpad ostatních, což dále přispívá k růstu ascitu:

pokud jsou žíly vytlačeny, tělo se je snaží uvolnit a přebytečná tekutina je přiváděna do lymfatického systému, ale může se také vyrovnat s nadměrným zatížením na určitou úroveň - poté stoupá tlak lymfatického uzávěru, tekutina z lymfatických cév se dostane do břišní dutiny;
protože tekutina z cév vniká do břišní dutiny, vede k poklesu objemu krve a tlaku. K vyrovnání tohoto stavu tělo produkuje více hormonů. Ale kvůli zvýšené produkci hormonů se zvyšuje krevní tlak. Kapalina je špatně zadržována v cévách a vniká do břišní dutiny - ascites se zvyšuje.

Když je poškozen nádor nebo zánět, začne některá skořápka vytvářet více tekutin, než může sát zpět - způsobuje to podráždění. Kromě toho, otoky a otoky způsobené zánětem tkáňového lisu na lymfatických cévách a nedovolí, aby se jim lymfa volně pohybovala, tekutá část lymfy proniká do tkání a dutin - včetně břišní.

Pokud došlo ke vzniku srdečního selhání, průtok krve je narušován nejen v srdci, ale také v žilách jater a peritonea. Plazma z cév prochází do břišní dutiny. Peritoneum není připraveno absorbovat další tekutiny - dochází k akci.

Ascites příznaky

V závislosti na onemocnění vyvolávajícím onemocnění se mohou příznaky ascites vyvíjet náhle a postupně, po několik měsíců.. Když je trombus portální žíly zablokována, množství volné tekutiny v břišní dutině se velmi rychle zvyšuje a hladovění proteinů se postupně zvyšuje. Symptomatologie nastane, pokud se žaludek nahromadí z 1 litru tekutiny.

Hlavní příznaky ascites jsou:

bolest břicha;
pocit prasknutí;
zvýšení břicha;
zvýšení hmotnosti;
potíže s fyzickou aktivitou - zejména při pokusu o naklonění dopředu;
dyspeptické poruchy;
dušnost;
otoky.

Pokud břicho roste velikost velmi rychle, znamená to, že lymfatické cévy jsou přeneseny.

Dyspeptické změny, ke kterým dochází při ascitu, jsou vysvětleny skutečností, že rostoucí množství volné tekutiny působí na trávicí orgány, což jim brání v plnění jejich funkcí. Existují známky jako:

pálení žáhy;
belching;
potíže s vypouštěním plynů (plynatost);
s progresí - potíže s defekací (vyprázdnění tlustého střeva z stolice).

Dávejte pozor

Nevolnost a zvracení jsou pozorovány, pokud se zvyšuje tlak v portální žíle v játrech v důsledku obstrukce subhepatických žil, což vyvolává výskyt ascitu.

Dýchavičnost v počátečních stádiích ascitu nastává během cvičení. Jak se zvyšuje množství volné tekutiny v břišní dutině, působí tlak na plíce a srdce, což způsobuje dech a klid.

Puffiness je způsoben mechanickým stlačením žil a narušení průtoku krve v nich s následným uvolněním tekutiny do tkáně.. Při sklouznutí se nohy většinou zvětšují, u mužů může být močopud někdy zvětšovat.

Pokud vznikne ascites v důsledku tuberkulózního procesu, objeví se charakteristické znaky intoxikace (otravy těla produktem života tuberkulózního bacilu). Toto je:

obecná slabost;
nevysvětlitelná únava, která nastává i v klidu;
bolesti hlavy;
palpitace srdce;
ztráta hmotnosti. Pacient v tomto případě vypadá velmi charakteristicky: tenké paže a nohy a velké břicho.

Pokud vznikne ascites kvůli nedostatku bílkovin, pak není příliš výrazný, není pozorováno výrazné zvýšení břicha.. Ale pro tento stav jsou charakteristické:

otok horních a dolních končetin;
dušnost - dochází proto, že tekutina, s výjimkou břišní dutiny, se hromadí v pleurální dutině, zatlačí srdce a plíce a tím zhoršuje jejich práci.

Diagnóza ascites

Stížnosti pacienta s ascitu jsou zcela charakteristické. Ještě charakteristická jsou data fyzického vyšetření pacienta - vyšetření, palpace břišní stěny, odposlech a poslech břicha s phonendoskopem. Podle jejich úplnosti je snadné diagnostikovat ascites..

Inspekční údaje jsou následující:

břicho je zvětšeno;
pokud osoba stojí, pak žaludek má tvar míče (často podobná žaludku během těhotenství), spodní část může viset, v poloze na levé straně kvůli vypouštění tekutiny, je rozšířena v bočních částech ("žabí břicho");
pupok vyčnívá směrem ven. Vyfukování se postupně objeví a signalizuje průběh procesu;
na kůži břicha se objevují bílé úseky, podobné jako u žen v pozdním těhotenství;
snad expanze subkutánních žil - mohou být vidět, jestliže akumulace volné tekutiny v břišní dutině je vyvolána zvýšením tlaku v portální žíle (důležitý prvek při určování příčiny ascitu). Takto rozšířené žíly lze vidět na předním a bočním povrchu břicha.
jellowness kůže - jestliže ascita je způsobena zvýšeným tlakem v portální žíli v důsledku obstrukce subhepatických cév.

Je důležité

Následující znak je indikativní: pokud je jedna dlaň umístěna na boku pacienta a prsty druhé ruky jsou tlačeny na druhou stranu, pak budou vibrace ("vlny") tekutiny uvnitř břicha.

Pokud narazíte na břicho, bude zvuk nudný, jako například na stromu - v dolní části břicha, pokud pacient stojí a v bočních částech, pokud leží.

Při významné akumulaci tekutin v břišní dutině při poslechu břicha může být poznamenáno, že dochází k potlačení střevního šumu..

Stížnosti pacienta, studium historie jeho nemoci (například přítomnost jaterních nebo kardiovaskulárních onemocnění) a fyzické vyšetření jsou často dostačující k diagnostice ascites. Instrumentální a laboratorní výzkumné metody se dále používají k potvrzení diagnózy a určení příčiny ascites.

Z instrumentálních metod při diagnostice ascites, jako jsou:

ultrazvukové vyšetření břišních orgánů (ultrazvuk) - může detekovat tekutinu v břišní dutině a může také určit příčinu ascitu (poškození jater cév, otok peritonea atd.);
abdominální laparoskopie - Endoskop (flexibilní přístroj s integrovanou optikou) zasunutý do břišní dutiny malou dírou umožňuje vidět s očima tekutinu v ní a změny ve vnitřních orgánech, které by mohly vyvolat ascites, a také vytvořit kapalinu pro laboratorní analýzu, která pomůže identifikovat povahu ascitu;
laparocentézou - v lokální anestézii se provádí punkce v břišní stěně, pokud je v břišní dutině tekutina, vyteče, potvrdí to diagnostika ascitu. Volná tekutina získaná během laparocentézy, vyšetřená v laboratoři;
Ultrazvuk na hrudníku - může být použita k analýze změn v srdci, které mohou vyvolat ascites, a identifikaci tekutiny v pleurální dutině jako další diagnostický prvek;
počítačová tomografie orgánů břišní dutiny (CT) - s jeho pomocí můžete vidět tekutinu v břišní dutině, pokud je obtížné si všimnout při provádění dalších výzkumných metod;
magnetické rezonanční zobrazování břišní dutiny (MRI) - jeho schopnosti jsou shodné s výpočetní tomografií;
obecná abdominální rentgenografie - může být použita k identifikaci volné tekutiny v břišní dutině, je-li její objem 0,5 l nebo více;
rentgenové vyšetření hrudníku - používá se k detekci změn v plicích (například tuberkulóza, která může vyvolat ascites), srdce a pleurální dutinu, což může být příčinou ascitu (například srdečního selhání);
hepatoscintigrafie - studie jater pomocí radionuklidů, která pomáhá při hodnocení léze cirhózních orgánů, která způsobila ascites;
angiografie - Do nádob je zaváděno kontrastní činidlo a studovány jsou změny v těchto prostředcích. Metoda se používá v případě, že vznikly ascites kvůli cévním potížím..

Při diagnostice ascites jsou následující laboratorní testovací metody velmi informativní, například:

biochemický krevní test - stanovte úroveň bílkovin, AST (jaterní enzym), močovinu a kreatinin (látky charakterizující vylučovací schopnost ledvin), draslík, sodík a tak dále. Změnou těchto indikátorů určuje selhání, které orgány a systémy mohou vést k ascitu;
koagulogram - s jeho pomocí zkoumá charakteristiky koagulačního systému, který trpí cirhózou jater;
stanovení hladiny α-fetoproteinu v žilní krvi - pomocí této metody můžete identifikovat rakovinu jater, která může vyvolat výskyt ascitu;
mikroskopické vyšetření ascitické tekutiny - primárně pro přítomnost nádorových buněk, které vyvolaly ascites.

Kromě toho, pokud je léčba zahájena, je třeba sledovat denní dynamiku (změny) hmotnosti pacienta, u které je pacient pravidelně zvážit.. Za 24 hodin by měl ztratit přibližně 500 gramů. Je také třeba mít na paměti, že množství tekutin (ve formě čaje, džusů, polévek apod.) By mělo být mírně větší než uvolněné množství (při normální teplotě a teplotě vzduchu).

Komplikace

Jako komplikace jiných patologických stavů může mít ascites také komplikace.. Nejběžnější jsou:

peritonitida (v případě potlačení tekutiny v břišní dutině);
přechod k žáruvzdornému ascitu je ten, který není přístupný léčbě diuretiky. Může se vyvinout s těžkou jaterní cirhózou, rakovinou jater, onemocněním ledvin a podobně;
uvolňování tekutiny přes pupeční kýlu.

Léčba ascites

Volná tekutina se snadno odstraňuje z břišní dutiny - ale příčiny ascitu zůstávají. Proto Komplexní léčba ascites je léčba onemocnění, které vyvolaly její výskyt..

Bez ohledu na to, co vyvolalo ascitu, jsou běžná použití následující:

postel nebo poloplodí (se zvednutím z postele pouze v případě fyziologické potřeby);
omezení a v pokročilých případech - úplné vyloučení sodíku z potravin. Dosažení omezení (nebo vyloučení) použití soli.

Pokud vznikne ascites kvůli cirhóze jater, pak s poklesem množství sodíku v krvi je příjem tekutin v různých formách (čaj, džusy, polévky) omezen na 1 litr..

Léková terapie závisí na onemocnění, které vyvolalo ascites. Obecným účelem, bez ohledu na příčinu ascitu, jsou diuretika. Může to být buď jejich kombinace s přípravky obsahujícími draslík nebo diuretikum šetřící draslík. Předepsáno také:

v případě jaterní cirhózy - hepatoprotektory (léky na ochranu jaterních buněk);
s nízkým množstvím bílkovin v preparátech krve a bílkovin, které jsou podávány intravenózně. Jako příklad - albumin, čerstvá zmrazená plazma (vstřikuje se, jestliže se vyskytuje ascites, dochází k porušení systému koagulace krve);
v případě kardiovaskulární insuficience - léky, které podporují činnost srdce (jsou vybírány v závislosti na příčině selhání)

a tak dále.

Chirurgická léčba ascitu se používá pro:

významná akumulace volné tekutiny v břišní dutině;
pokud konzervativní metody vykazují nízkou výkonnost nebo vůbec neukazují.

Hlavní chirurgické metody používané pro ascites jsou:

laparocentéza - stěna břicha je propíchnuta, do břišní dutiny je zavedena drenážní trubice, kterou vytéká tekutina. Pokud je odstraněn velký objem tekutiny, měl by být podán po částech, aby nedošlo k rozložení vnitřních orgánů. Odtoková trubice je často několik dní ponechána v žaludku;
intrahepatické posunování - vytvoření zprávy mezi jaterními a portálními žilkami. Tím se zmírní průtok krve a vyrovná se krevní tlak, takže tekutina přestane opouštět krevní cévy;
transplantace jater (v případě porážky).

Ascites Prevention

Abychom zabránili rozvoji ascitu, je nutné předem identifikovat a léčit nemoci a podmínky, které mohou vyvolat..

Prognóza pro ascites

Prognóza jak pro zdraví, tak pro život závisí na onemocnění, které vyvolalo ascites. Zhoršuje se, kdy:

starší 60 let;
snížení krevního tlaku;
ztráta bílkovin (zejména pokud je obsah albuminů v krvi nižší než 30 gramů na litr);
diabetes;
rakovina jater;
diureticky rezistentní ascites.

Ve většině případů přítomnost ascitu znamená, že onemocnění, které ji vyvolalo, běží. 50% pacientů s ascitem zemře do 2 let od výskytu.. Pokud se vyvinula forma, která je necitlivá na diuretika, polovina pacientů zemře během šesti měsíců.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař