Chirurgie

Příznaky, léčba, účinky a projekce perforace žaludku

Perforace žaludku se nazývá vytvoření průchozí díry ve stěně tohoto orgánu, které je doprovázeno uvolňováním žaludečního obsahu do břišní dutiny..

Tento patologický stav není samostatným onemocněním, ale doprovází řadu gastroenterologických a chirurgických onemocnění..

Obecné údaje

Dávejte pozor

Perforace žaludku je pozorována u jedné osoby na 5 000 dospělých - tato hodnota je považována za vysokou..

Tento stav může komplikovat mnoho onemocnění žaludku, ale nejčastěji se vyvíjí s žaludečním vředem - každým desátým pacientem ze všech, kteří byli diagnostikováni. Mezi všemi stavy, které komplikují žaludeční vředy, se vyskytují u 15% všech klinických případů.

Je důležité

Nejčastěji jsou postiženi mladí muži ve věku od 20 do 40 let (i když v posledních deseti letech trpí touto patologií pacienti starší 50 let). Obecně platí, že u mužů dochází k perforaci žaludku z různých důvodů 15-20krát častěji než u žen..

Špička perforace žaludku spadá podzimní a jarní období. To je vysvětleno sezónním zhoršením peptických vředů žaludku - s touto diagnózou nejčastěji dochází k perforaci žaludku..

Porušení integrity žaludku z jiných než vředových důvodů tvoří přibližně 10% všech klinických případů - děti ve školním věku a mladí lidé ve věku od 20 do 30 let trpí hlavně.

Vznik této patologie nejen sám o sobě vytváří problémy, ale také signalizuje skutečnost, že tato nemoci zanedbává - špatnou diagnózu nebo úplnou nepřítomnost

Důvody

Perforace žaludku je nejčastější u takových onemocnění a patologických stavů, jako jsou:

  • dlouhodobé a pravidelné zhoršení žaludečního vředu. Při zjišťování, jak dlouho se u pacientů vyskytují vředy, je třeba mít na paměti, že starší lidé nemusejí mít žádné vředové onemocnění, protože takový věk (od 60 do 70 let, někdy starší) je charakterizován vymazaným klinickým obrazem onemocnění;
  • podmínky šoku;
  • zneužívání alkoholu;
  • nevhodného a nekontrolovaného léčení určitých farmakologických skupin;
  • přejídání;
  • dlouhodobé fyzické a psycho-emocionální přetížení (i když jsou případy perforace žaludku popsány na pozadí akutního vředu vzniklého bleskem v důsledku výrazné stresové situace);
  • infekční činidlo - zejména přítomnost Helicobacter pylori v žaludeční dutině. Je třeba si uvědomit, že tento patogen byl nalezen u 95% pacientů s peptickým vředem, avšak akutní vředy ve většině případů nejsou s ním spojeny.

Faktory, které přímo přispívají k perforaci žaludku v místě ulcerace, jsou:

  • pomalé, ale trvalé ničení všech vrstev žaludku kyselinou chlorovodíkovou produkovanou vlastními buňkami;
  • zvýšený tlak v žaludeční dutině;
  • přítomnost infekčního agens.

Choroby jsou zvýrazněny, proti nimž se nejčastěji vytváří díra ve stěně žaludku. Toto je:

  • léčebné vředy (na pozadí užívání léků agresivně působících na stěnu žaludku);
  • některé endokrinní poruchy. Nejvýznamnější z nich je Zollinger-Ellisonův syndrom - tvorba specifického nádoru v pankreatu nebo dvanáctníku, který produkuje gastrin, hormon, který stimuluje produkci pepsinu v žaludku, což zvyšuje kyselost žaludečního prostředí a tudíž ulcerogenní (ulcerativní a) působení na žaludeční sliznici;
  • hepatogenní vředy (vyskytují se na pozadí změn jater);
  • pankreatogenní vředy (vzniká v patologii pankreatu);
  • akutní vřed na pozadí Crohnovy nemoci - granulomatózní léze celého gastrointestinálního traktu, včetně žaludku.

Navíc akutní perforovaný žaludeční vřed může být komplikací onemocnění jiných orgánů a systémů - nejčastěji je to:

  • akutní infarkt myokardu (většinou rozsáhlý);
  • popálení - změna v mnoha orgánech a systémech s popálením na určitém místě;
  • mrtvice je porušení cerebrální cirkulace v ischemické (kyslíkové deprivaci) nebo hemoragické (hemoragie v mozkové tkáni) typu.

Průběh onemocnění

Perforace žaludku může probíhat v několika formách:

  • typickou formou - s tím, že žaludeční obsah (částečně trávené potraviny, žaludeční hlen, žaludeční sekrece) patologickým otvorem, který se tvoří v žaludeční stěně, proniká do břišní dutiny, vstupuje do povrchu parietální (vnitřní žaludek) a viscerální (pokrývající orgány břišní dutiny) zahajuje vývoj peritonitidy;
  • atypická forma - perforace se tvoří v žaludeční stěně, ale je pokryta okolními orgány a tkáněmi. Mohou to být: větší omentum (tlustá zástěra, volně visící v břišní dutině a pokrývající její orgány), pankreas, levý lalok jater, smyčka tenkých (častěji) nebo hustých (méně často) střev, záhyby sliznice žaludku,
  • s vývojem pronikání - současně se dno perforace neotvírá do břišní dutiny, ale "spočívá" na sousedních orgánech, vřed se zdá, že se na ně creep - proces destrukce tkání také začíná v nich.

Nejčastěji dochází k perforaci žaludku v takových místech tohoto orgánu, jako jsou:

  • přední stěna;
  • zadní stěna;
  • větší zakřivení
  • malé zakřivení.

Symptomy

Klinický obraz perforace stěny žaludku je docela různorodý a závisí na stupni tohoto patologického stavu..

Během perforace žaludku existují tři po sobě následující etapy:

  • šok;
  • falešné (nebo imaginární) blaho;
  • peritonitida.

Šoková fáze začíná od okamžiku, kdy se stěna žaludku prolomí a její obsah spadne na povrch peritonea.. Hlavní klinické projevy této fáze jsou následující:

  • bolest břicha;
  • zhoršení celkového stavu;
  • změna chování pacienta.

Charakteristika bolesti:

  • to přijde najednou - je to nesnesitelná bolest, kterou pacienti charakterizují následovně: "Jako nůž bodnutý v žaludku" - proto se také nazývá bolest dýky;
  • lokalizace - nejprve se objeví v epigastriu (horní patro břišní dutiny), pak se rychle šíří po břiše;
  • na ozařování - v podstatě nikde nedává;
  • násilím - nejsilnějším utrpením;
  • projevem - konstantní, zvyšující se s progresí patologických změn v břichu způsobených podrážděním kyselým žaludečním obsahem listů peritonea.

Následující změny v chování pacienta jsou pozorovány:

  • vzrušení;
  • nemocné spěchat, nenajdou si místo pro sebe, křičet.

Stádo falešné pohody přichází za 6-7 hodin od nástupu onemocnění. Pacient se cítí lépe, bolesti ustoupí a někdy může zmizet úplně. Tato fáze může trvat až dvanáct hodin, ale obvykle trvá několik hodin, pak se pacient znovu zhorší..

Po stadiu imaginárního blahobytu dochází k nevyhnutelnému zhoršení v důsledku vývoje stadia peritonitidy. Tyto klinické příznaky byly pozorovány:

  • zvýšená bolest břicha;
  • stav soumraku;
  • snížení množství moči uvolněného denně - až do anury (úplná absence).

V atypické podobě, kdy je díra vytvořená v žaludeční stěně pokrytá fragmenty sousedních tkání nebo jídla, jsou příznaky stejné, ale méně výrazné, protože kyselý obsah žaludku může vstoupit do břišní dutiny v omezeném množství. Peritoneální podráždění může být také omezeno, jestliže existuje mnoho adhezí v břišní dutině - neumožňují, aby se kyselý žaludeční obsah šíril po břiše.. Atypický průtok s pokrytou perforací může být:

  • krátkodobě, když je objekt, který uzavírá otvor v žaludku, přemístěn a atypická forma je převedena na obvyklou formu perforace;
  • dlouhotrvající - žaludeční obsah vstupuje současně do břišní dutiny a poté neteče ze žaludku, protože otvor je uzavřen blízkými orgány a tkáněmi (tento účinek je usnadněn rychlým rozvojem lokální peritonitidy, při tvorbě velkého množství fibrinu, který "sousedí" přilehlých orgánů k žaludku v místě perforace).
Dávejte pozor

Krycí forma perforace žaludku může být mnohem snazší, v některých případech dokonce samoléčba byla pozorována.

Komplikace

Typickými komplikacemi perforace žaludku jsou:

  • peritonitida;
  • septická léze těla;
  • různé typy šoku (je založeno na výrazném narušení tkáňové mikrocirkulace) - zejména bolesti a septické.

Diagnostika

Je důležité

Symptom bolesti dýku, vylitou bolestí v břiše, rychlým zhoršením stavu pacienta a anamnézou onemocnění peptického vředu umožní diagnostiku perforace žaludku s vysokou mírou jistoty..

Tato diagnóza pomůže potvrdit údaje o fyzickém, instrumentálním a laboratorním výzkumu.. Je třeba se obávat kryté perforace - s ní mohou být příznaky rozmazané a diagnóza bude nesprávná, ale kdykoli může dojít k přemístění krycích orgánů nebo tkání a obsah žaludku se znovu dostane do břišní dutiny (i přes skutečnost, že peritoneum je již ohroženo).

Ve fázi šoku jsou fyzická data následující:

  • při pohledu - dokonce i ve vzhledu pacienta, můžeme konstatovat rychlé zhoršení celkového stavu. Ve snaze zmírnit tento stav se pacient nuceně postaví - leží na jeho boku, tlačí kolena ke žaludku (takzvaná fetální pozice, ve které se redukuje protažení a podráždění peritonea). Kůže a viditelné sliznice jsou bledé a vlhké, jazyk zůstává vlhký, ale mírně pokrytý bílým květem, jehož množství se zvýší s progresí patologie;
  • palpace břicha - výrazné napětí břišní stěny, silná bolest v břiše, ale symptomy peritoneálního podráždění jsou buď nepřítomné nebo mírné;
  • perkuse (klepání) břicha - bolestivost je také zaznamenána v břiše;
  • během poslechu (poslech s phonendoskopem) břicha - data v této fázi nejsou příliš informativní, i když se již může objevit oslabení peristaltického šumu.
  • s hemodynamickou kontrolou - puls se stává vzácnější (někdy - spodní hranice normy, která nebyla u konkrétního pacienta nikdy pozorována), pokles krevního tlaku.

Ve fázi imaginární pohody budou fyzické údaje následující:

  • při vyšetření je vizuálně pevně stanoveno, že se pacient zlepšuje, je aktivnější, už není v nuceném postavení, může změnit svůj postoj, ale stále mu pokrývá břicho. Kůže a sliznice jsou středně bledé, jazyk je vlhký, potažený mírným množstvím bílé patiny;
  • s palpací břicha - jeho napětí se mírně snižuje, ale otok vzrůstá a postupně se zvyšuje, bolest je poněkud nižší než v šoku;
  • s perkuse - bolest v břiše;
  • během auskultace - peristaltický hluk ostře oslabuje a zmizí, vzniká "tichý břicho";
  • s hemodynamickou kontrolou - zvyšuje sa pulz, objeví se arytmie, krevní tlak zůstává nízký (je téměř na stejné úrovni jako v předchozí fázi).

Ve stadiu peritonitidy se stanoví následující údaje z fyzikálních vyšetření:

  • při vyšetření je velmi patrné, že celkový stav pacienta se zhoršuje, zhoršuje se progrese. Pacient je potlačován, reakce na to, co se děje, je zpomaleno. Žaludek je zduřený. Kůže získává charakteristickou zemitou šedou barvu, pokryté lepkavým povrchem na dotek, pak se vyskytuje výrazná bledost viditelných sliznic. Jazyk je suchý, pokryt bílým povrchem a s vývojem onemocnění - špinavým květem;
  • s palpací břicha - výrazné napětí přední břišní stěny (lékaři říkají: "Žaludek je jako deska"), silná bolest v žaludku, jsou pozorovány příznaky peritoneální dráždivosti;
  • abdominální auskultace - chybí peristaltický šum. Ve vzácných případech mohou být některé zvuky střevního šumu..

Hlavním cílem potvrzení perforace žaludku jsou instrumentální metody diagnostiky, a to:

  • Panoramatická fluoroskopie a grafiky břišních orgánů - díky němu je možné detekovat plyn a výpot v břišní dutině, která se zde objevila v důsledku jejich proniknutí ze žaludku;
  • ultrazvukové vyšetření břišní dutiny (ultrazvuk) - může být použit k detekci výpotku v břišní dutině;
  • esophagogastroduodenoscopy (EFGDS) - pomocí endoskopu je patologický otvor v žaludeční stěně vizuálně detekován. EFGDS by mělo být prováděno opatrně, aby v případě, že by endoskop náhodně zasáhl lumen otvoru, neměl by rozšířit a zhoršit výstup žaludečního obsahu do břišní dutiny;
  • diagnostická laparoskopie - je provedena v případě, že v době diagnózy vznikly pochybnosti, a je podezření na atypickou (kryté) perforaci žaludku;
  • diagnostická laparotomie - v případě nejasných nebo rozmazaných příznaků mohou chirurgové provést přední břišní otvory s diagnostickým účelem. Při potvrzení perforace se diagnostická laparotomie automaticky stává normálním terapeutickým postupem, během kterého se odstraní otvor v žaludeční stěně a účinky perforace..

Laboratorní diagnostické metody nejsou rozhodující pro diagnostiku perforace žaludku, ale používají se v komplexní diagnostice k získání obecného obrazu - používají:

  • kompletní krevní obraz - zvýšení počtu leukocytů a ESR potvrzuje progresi zánětlivého procesu u peritonitidy;
  • analýza moči - pokud se projeví peritonitida, množství moči se snižuje, zvyšuje se specifická hmotnost, červené krvinky a bílé krvinky se vyskytují v moči.

Diferenciální diagnostika

Mnohé z příznaků, které se vyskytují během perforace žaludku, jsou také charakteristické pro jiné nemoci a stavy, které jsou zahrnuty do skupiny patologií akutního břicha. Diferenciální (charakteristická) diagnóza perforace žaludku by měla být provedena s patologiemi jako jsou:

  • akutní apendicitida;
  • akutní cholecystitida;
  • akutní pankreatitida;
  • pankreatická nekróza;
  • jaterní kolika;
  • renální kolika;
  • destrukce (rozpad) maligního nádoru;
  • břicha trauma;
  • střevní mezenterická cévní obstrukce.

Perforace žaludku by se měla v některých případech lišit od onemocnění nejen trávicích a jiných systémů - nejčastěji je to:

  • ruptura aneuryzmatu (výčnělek) břišní aorty;
  • infarkt myokardu;
  • nižší pneumonie nebo pneumonie s jinou lokalizací, komplikované pneumotoraxem (průnik vzduchu do pleurální dutiny) nebo pleurisy (zánět pleurálních listů).

Léčba

Během perforace žaludku pacienta je naléhavě hospitalizován v chirurgickém oddělení, kde je připraven k chirurgickému zákroku.. Používá se také konzervativní terapie - její účel:

  • příprava pacienta na operaci;
  • korekce poruch, které se v těle vyskytly v důsledku peritonitidy.

Základem konzervativní terapie jsou následující účely:

  • hlad;
  • stavění nasogastrické trubice pro odstranění obsahu žaludku;
  • masivní infuzní terapie - solné roztoky, elektrolyty, glukóza, bílkovinné přípravky, krevní složky (čerstvá zmrazená plazma) jsou podávány intravenózně;
  • antibiotická terapie - zabránit účinkům peritoneální infekce a pokud se již vyvinula, odstranit je;
  • hormonální léky - jsou používány v rozporu s hemodynamikou, která se může vyvinout kvůli nárazovému stavu pacienta.

Účelem této operace je zastavit tok žaludečního obsahu do břišní dutiny.. V případě perforace se tyto chirurgické metody používají jako:

  • uzavření otvorů žaludku. Je prováděno v případě akutního vředu, kdy nebyl pozorován žádný prodloužený průběh peptického vředu, což znamená, že v žaludeční stěně nejsou výrazné změny. Šití se také provádí u starších pacientů, kdy je větší objem chirurgie nebezpečný (kvůli chirurgickým a anestetickým rizikům);
  • vyříznutí okrajů vředu a šití otvoru;
  • pokud existuje historie vředů, pak kromě šití perforace nebo šití s ​​vyříznutím okrajů vředu provést průnik vagusového nervu, čímž se sníží tvorba kyseliny v žaludku a riziko dalšího vývoje peptického vředu;
  • pokud je perforace způsobena významnými změnami v důsledku prodlouženého peptického vředu, je provedeno částečné odstranění žaludku;
  • pokud se v konečné, pyloriální části žaludku vyskytne perforace vředu, pak se uskuteční její plasticita.
Dávejte pozor

Nedávno se endoskopická léčba této patologie stává stále populárnější, když je endoskop vložen do břišní dutiny skrze malý otvor v břišní stěně a tamponáda (kryt) díry vytvořené v žaludeční stěně je vložena do břišní dutiny..

Pokud je perforace žaludku způsobena peptickým vředem, pak by měl být pacient po operaci pečlivě vyšetřen a konzervativní léčba peptického vředu by měla být předepsána.. V jádru:

  • dietní výživa;
  • antibiotická terapie zaměřená na eliminaci Helicobacter pylori;
  • zrušení nesteroidních protizánětlivých léků, které vyvolávají tvorbu žaludečních vředů;
  • které chrání žaludeční sliznici před agresivními faktory.

Takové ošetření je nezbytné, aby se zabránilo reperforaci stěny žaludku..

Prevence

Základem prevence perforace žaludku je tzv. Sekundární prevence - tedy prevence všech onemocnění a stavů, které mohou být komplikovány perforací žaludeční stěny. Nejprve si dejte pozor:

  • žaludeční vřed;
  • alkoholové poškození žaludeční stěny;
  • nedostatečný příjem určitých léků (primárně nesteroidní protizánětlivé látky);
  • dlouhodobý psycho-emoční stres.

Také byste měli přestat kouřit, protože nikotin krade žaludeční tkáň - zhoršuje jejich zásobení krví, a tím i schopnost regenerovat (regenerovat).

Pacienti s žaludečním vředem by měli být v lékárně a pravidelně podstupovat vyšetření gastroenterologem.

Předpověď

Prognóza perforace stěny žaludku je vždy vážná., protože změny v peritoneu způsobené působením kyselého obsahu žaludku na ni rychle přicházejí, navíc se zhoršuje celkový stav těla z důvodu bolestivého šoku. Zpoždění při správné diagnostice zhoršuje riziko pacientů.

Ve věku 20-45 let je úmrtnost způsobená perforací žaludku 1 až 5%. U starších pacientů se může tento ukazatel několikrát zvýšit..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař