Žaludeční píšťalka - co to je? Příčiny, příznaky, léčba

Žaludeční píštěl je patologický kanál, který běží mezi žaludkem a jinými orgány, nebo komunikuje s kůží žaludkem..

Žaludeční píštěle se mohou překrývat pro terapeutické účely (například k dodání potravin v důsledku obstrukce jícnu) - v tomto případě nejsou označeny jako patologické, ale jako umělé.

Obecné údaje

Žaludeční píštěle jsou:

• venkovní - kdy patologický kanál vede ze žaludku k povrchu kůže;
• interní - kdy žaludek komunikuje s dutými orgány břicha (smyčky malého nebo tlustého střeva, žlučových cest, pankreatického kanálu atd.),.

V některých případech, aby se zajistilo fungování gastrointestinálního traktu, jsou zavedeny umělé fistuly..

Patologická žaludeční píštěl je méně častá než uměle vytvořená. V podstatě se vytváří patologické hlášení mezi žaludkem a vnitřními orgány - bylo diagnostikováno v 10-30% případů všech chirurgických zákroků na žaludeční vřed a 12 dvanáctníkových vředů. Současně vzniká patologický kanál mezi žaludkem a kůží pouze v 0,5% klinických případů.. Většina by se měla věnovat žaludečním píštělům, které byly v důsledku hnisavých komplikací vytvořeny za následujících podmínek:

• u starších osob;
• u oslabených pacientů (po dlouhotrvajícím vyčerpávajícím onemocnění, rozsáhlých operacích na břišních orgánech atd.);
• na pozadí diabetes mellitus (bez ohledu na trvání průběhu);
• během radiační terapie;
• během chemoterapie.

Žaludeční píštělka je mylně považována za čistě místní fenomén - ve skutečnosti vede ke společným poruchám celého organismu..

Důvody

Dávejte pozor

V naprosté většině případů je žaludeční píštělka sekundární patologie - to je komplikace jednoho nebo jiného onemocnění gastrointestinálního traktu, u něhož nelze provést bez chirurgického zákroku..

Hlavní bezprostřední příčinou vzniku fistuly jsou následující:

• selhání (technické poškození) stehů aplikovaných na tkáň žaludku a pokožku během operace;
• proces tvorby hnisů a destrukce tkáně, který se objevil buď před nebo po operaci na břišních orgánech;
• částečná obstrukce uložené anastomózy (komunikace mezi dutými orgány - například mezi jednotlivými střevními smyčkami nebo mezi žaludkem a střevem);
• dutina cizího tělesa nebo stěna žaludku;
• různé formy rakoviny žaludku;
• kyslíkové hladovění, ke kterému dochází v důsledku porušení přívodu krve do žaludku (například v důsledku trombózy žaludečních arterií) a vede ke smrti jeho stěn;
• účinek záření;
• chirurgické chyby během operace;
• nesprávná péče o chirurgického pacienta v pooperačním období.

Nejčastěji se tvoří vnitřní žaludeční píštěle mezi žaludkem a orgány, jako je:

• střeva;
• žlučový trakt;
• pankreasu.

V absolutní většině případů je příčinou vnitřní fistuly přítomnost peptických (spojených s podvýživou tkání) anastomotických vředů mezi žaludkem a tenkým střevem. Nejčastěji se tento komplikující stav objevuje po:

• resekce žaludku (odstranění části jeho fragmentu);
• tvorba anastomózy mezi žaludkem a intestinální smyčkou.

Nejčastěji se píšťalka tvoří ve směru od žaludku k jinému vnitřnímu orgánu, méně často - v opačném pořadí (jestliže se např. Absces ze sousedních orgánů rozpadá do žaludeční dutiny).

Vnitřní píštělka se ve většině případů tvoří po lékařských zákrocích - a to kvůli divergence švů po:

• tvorba umělé komunikace mezi žaludkem a střevem;
• tvorba gastrostomie (uměle vytvořená komunikace mezi žaludkem a vnějším povrchem přední břišní stěny);
• šití na méně zakřivení žaludku.

Také identifikované faktory, které přímo nevedou k tvorbě žaludeční píštěle, ale přispívají k tomuto procesu:

• chronická infekce;
• latentní (latentní) infekce;
• trauma ke stěně žaludku, ke které může dojít z důvodu poranění žaludku nebo z důvodu chirurgických manipulací (operací) - kontuze, zranění nebo krvácení ve stěně tohoto orgánu;
• nesprávná volba operace pro konkrétní onemocnění zažívacího traktu.

Je zvýrazněna řada operací s vysokým stupněm rizika vzniku žaludeční píštěle:

• re-operace na orgánech břicha, pokud již vznikly výrazné adheze;
• chirurgický zákrok pro zranění břicha a jeho orgánů;
• kýla s herniálními výčnělky břišní stěny;
• laparoskopická intervence (pro diagnózu nebo léčbu);
• uložení anastomózy v maligním nádoru žaludku nebo tenkého střeva, stejně jako žaludeční vřed a dvanáctníkové vředy;
• chirurgická korekce onemocnění žlučovodů.

Progrese choroby

Proces vypadá velmi jednoduše: vzhledem k tomu, že těsnost stěny žaludku není pozorována, jeho kyselý obsah proniká do tkáně a koroduje je, tvořící kanál. Proces se může rozšířit v jakémkoliv směru - takže obsah žaludku "vykopává svou cestu" ve směru buď jiných orgánů břicha nebo přední břišní stěny.

Forma žaludeční píštěle může být:

• tvar rtu;
• trubkové.

Charakteristika písku písku:

• nemá kanál jako takový - sliznice žaludku je pájeno přímo na stěnu jiného orgánu nebo na kůži břišní stěny;
• uzdravuje se velkými obtížemi, proto vyžaduje operaci.

Charakteristika trubkového kanálu:

• má kanál s odlišnými stěnami, které jsou zevnitř lemovány epitelem;
• často se zavírá (roste) nezávisle.

Pro samovolnou eliminaci trubicové píštěle je nutné úplně zastavit žaludeční obsah, který prochází skrz něj - žaludeční šťávy (je sama o sobě agresivní a přispívá k štěpení bez píštělí) a potravinové hmoty.

Žaludeční píštěle jsou:

• vytvořené;
• neformované.

V prvním případě je struktura píštěle jasně vyjádřena - zejména je to její píštěl (místo komunikace s jiným orgánem nebo kůží) a stěnou. Ve druhém případě se vytváří tání tkání - druh předběžného procesu, kdy se žaludeční stěna roztavila, tkáně už byly zhnité, ale kanál (průchod) se ještě nevytvořil.

Oddělená kategorie - neformovaná vnější píštěl, ve které sliznice není plně pěstována s kůží. Tvarované fistuly mohou mít nejen hlavní kanál, ale také zvláštní kapsy, které byly vytvořeny kvůli toku hnisu.. V některých případech má píšťalka složitou strukturu - má větve, protože vypadá jako strom.

 Kromě jediné se může rozvinout několik fistule.

Symptomy

Lokální příznaky vnější píštěle:

• otvor v přední břišní stěně v místě projekce žaludku;
• v okolí díry je pozorována macerace - koroze kůže;
• pěnivý obsah se vylučuje z fistulózního průběhu (žaludeční výtok). Čerstvě konzumované jídlo může výtok.

Symptomy vnitřní žaludeční píštěle závisí na tom, s kterými orgány žaludek komunikuje..

Vnitřní píštělky začínají projevovat určité příznaky již ve fázi jejich vzniku.. Vzhledem k tomu, že žaludek skutečně prochází procesem roztavení stěn břicha a orgánu, s nímž komunikuje skrze píštěl, lze pozorovat obraz akutní břicha. Často jsou příznaky podobné těm, které se objevují během perforace žaludečních nebo duodenálních vředů - a to:

• ostrá bolest v břiše;
• zvracení;
• prudké zhoršení celkového stavu se známkami intoxikace.

Charakteristické znaky píštěle spojující žaludek a malé nebo tlusté střevo jsou následující:

• nekontrolovatelná průjem;
• steatonrhea - zvýšené vylučování tukových částic.

Pokud je pozorován výhon ze střeva do žaludku, průběh onemocnění je závažnější, než kdyby byl žaludeční obsah hoden do střeva..

Pokud se fistula tvoří mezi žaludkem a tlustým střevem, pak jsou:

• vdechování výkalů z úst (kvůli propláchnutí fekálního obsahu z tlustého střeva do žaludku);
• bolest a zvracení s výkaly, v těžkých případech - výkaly;
• průjem.

Celkové poruchy těla jsou pozorovány v důsledku nesprávné migrace živin v gastrointestinálním traktu - především bílkovin.. Za prvé dochází k postupné hubnutí, následkem trvalého progrese - vyčerpání těla. Je také možné zvýšit tělesnou teplotu na 37,2-37,4 stupňů Celsia.

Kvůli porušování přirozeného zažívacího procesu je pozorována autointoxikace - tělo se otravuje samo. Vzhledem k tomu, že struktury mozku trpí hlavně, autointoxikace se projevuje takovými běžnými příznaky, jako je:

• letargie;
• apatie;
• ztráta zájmu o to, co se děje;
• přetrvávající bolest hlavy;
• emoční poruchy ve formě depresivních poruch.

Širší popsaná patologická "brána" žaludku s jinými orgány nebo kůží, čím výraznější je klinická a závažnější stav pacienta. Pokud fistulární průchod spojuje žaludek s tlustinou, je stav pacienta horší než s píštělou o stejném průměru a délce mezi žaludkem a tenkým střevem..

Komplikace

Jak vnější, tak vnitřní fistule mohou být stejně komplikované..

Komplikace žaludeční píštěle jsou:

• místní;
• společné.

Nejčastěji pozorované lokální komplikace vnější fistuly jsou:

• dermatitida (zánět kůže);
• purulentní léze pokožky
• fistulózní krvácení.

Z hnisavých kožních lézí způsobených žaludeční píštělou se přibližně rovnoměrně pozorovalo:

• furuncle - purulentní zánět vlasového folikulu kůže a mazových žláz, které mohou být zapálené v důsledku požití žaludečního obsahu;
• Carbuncle je stejný proces, ve kterém jsou kresleny některé vlasové folikuly a mazové žlázy;
• absces - absces, do něhož mohou být nakresleny různé struktury pokožky (včetně vlasových folikulů);
• celulitida - purulentní zánět bez jasných hranic.

Nejčastějšími lokálními komplikacemi vnitřních píštělí jsou:

• akutní a chronická enteritida (zánět sliznice tenkého střeva);
• akutní a chronická kolitida (zánětlivý proces v sliznici tlustého střeva);
• inter-intestinální absces;
• purulentní proudění v břišní dutině.

Obvyklé komplikace se nejčastěji vyvíjejí s vnitřními píštěly. Toto je:

• odchylky rovnováhy mezi vodou a elektrolytem (voda a sůl);
• poruchy metabolismu bílkovin;
• celkové vyčerpání.

Diagnostika

Vnější otvor vnějšího píštělí je snadno diagnostikován vizuálně - otvorem v kůži, z něhož unikají bubliny a částice potravin. Proto s diagnózou neexistují žádné speciální problémy. Existenci vnitřní píštěle lze podezírat nepřímo, symptomy. Vnitřní píšťaly nejsou snadno diagnostikovány.. Pokud má píšťalka malý průměr, pak se do žaludku vrhne malé množství střevního obsahu a celkový stav pacienta může zůstat uspokojivý. Někdy je na straně trávicího traktu mírná indispozice a symptomy, které pacient vysvětluje pravidelným banálním porušením stravy. Tip pro pozorného a zkušeného lékaře může být:

• chirurgie pacienta na žaludku;
• dříve diagnostikovaný anastomotický vřed.

Pro diagnostiku vnitřních píštělí jsou zapotřebí další metody vyšetření..

Fyzikální vyšetření žaludeční píštěle ve většině případů neinformující:

• celkový stav pacienta se nezmění;
• barva kůže a viditelné sliznice se nezmění, s vývojem vnitřních píštělí v důsledku porušení rovnováhy vody a elektrolytů, může dojít k suchu kůže a ke snížení její pružnosti;
• Při pocitu břišní stěny může dojít k bolesti. Ale bolest v tomto případě je velmi nespecifickým příznakem, který se může vyvinout v případě mnoha onemocnění ze žaludku;
• při klepnutí na břišní stěnu jsou možné změny zvuku s infiltrací tkáně v oblasti píštěle;
• při poslechu (auskultace) břicha, pouze v daleko odvrácených případech mohou být vysledovány výbuchy střevního šumu na pozadí jednotné peristaltiky.

Instrumentální a laboratorní diagnostické metody pro žaludeční píštělky jsou více informativní než fyzikální..

Přímé a nepřímé příznaky žaludeční píštěle lze určit použitím inštrumentálních studií, jako jsou:

• radiografie žaludku s kontrastním činidlem - během ní je pacientovi podávána část barya, která polykne, což vytváří kontrastní obraz na rentgenu a poté studuje motilitu trávicího traktu (pohyb žaludečních stěn a střev) a podporu jídelních hmot. Pokud dojde k žaludeční píštěle - do ní vstupuje baryum a na rentgenu je přítomnost zprávy, která by normálně neměla být. Je velmi dobře vidět, že potravní hmoty jsou odstraněny ze žaludku převážně žaludeční píštělou;
• dynamická žaludeční scintigrafie - během této studie je hodnocena rychlost průchodu potravy označené radioizotopem
• Statická střevní scintigrafie - používá se k hodnocení intestinální permeability studiem distribuce radioaktivně značeného léku;
• esophagogastroduodenoscopy - studie sliznice trávicího traktu pomocí endoskopu - flexibilní trubice s optikou;
• multislice počítačová tomografie (MSCT) - pokročilý typ počítačové tomografie, který se používá ke studiu úseků počítačových tkání.

Externí žaludeční píštěle je vyšetřována také fistulografie - do fistulózního průchodu se zavádí kontrastní činidlo a poté se odebere obraz měkkého tkáně.  Pomocí této metody můžete studovat:

• směr fistulózního průchodu;
• jeho šířka a délka;
• kapsy a výplně.

Laboratorní výzkumné metody používané při diagnostice žaludeční píštěle jsou:

• kompletní krevní obraz - pokud se objeví zánětlivý proces (například kolem vnějšího otevření vnější píštěle), pak se zvyšuje počet leukocytů v krvi a ESR (rychlost sedimentace erytrocytů);
• biochemický krevní test - snížení množství proteinů, porušení poměru sodíku k chloru a draslíku, posun pH tkání na kyselou stranu. Množství albuminu je odhadováno možností uzavření žaludeční píštěle a obecných vyhlídek pacienta.: Množství albuminů vyšší než 3,5 mg / dekaliter se považuje za dostatečné pro tento proces, jestliže jeho množství je nižší než 2,5 mg / dekaliter ve 40% případů úmrtí.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální (charakteristická) diagnóza vnějších žaludečních píštělí, stejně jako jejich diagnostika obecně, nezpůsobuje potíže. Obraz je jasný a úplný, pokud dříve existovaly takové nemoci a podmínky jako:

• peptický vřed nebo dvanáctníkový vřed;
• různé formy rakoviny žaludku;
• operace břicha.

Je obtížnější provést diferenciální diagnostiku za přítomnosti vnitřních žaludečních píštělí - zejména u takových onemocnění jako:

• akutní cholecystitida - kalkulovaná (s přítomností kamenů v žlučníku) a bez kamenů;
• akutní pankreatitida;
• inter-intestinální abscesy;
• peritonitida;
• anastomotický vřed;
• flegmona (difuzní purulentní léze) retroperitoneální tkáň;
• fistuly mezi střevami a jinými orgány břicha (kromě žaludku).

Léčba

Existují tři možnosti léčby žaludeční píštěle:

• spontánní (fistulózní kurz s nezávislým přerůstáním);
• konzervativní terapií;
• pomocí chirurgické léčby.

Pokud má pacient úzkou píštěl, můžete se ho pokusit zbavit konzervativními metodami.. Ale hlavně u žaludečních píštělí je nemožné bez operace a konzervativní terapie působí v tomto případě jako pomocná metoda léčby..

Hlavní cíle konzervativní terapie:

• pokus o neoperační uzavření píštěle;
• Příprava na chirurgickou léčbu;
• přenos fistuly ze stavu neformované do tvarované.

Dávejte pozor

Léčba takových pacientů bez ohledu na jeho metodu se provádí v chirurgické nemocnici..

Během konzervativní terapie udělejte takové schůzky jako:

• přerušení tradiční výživy pacienta ústami, místo toho - parenterální výživa (živiny se podávají ve formě roztoků intravenózně);
• doplňování cirkulujícího objemu krve, ztracených bílkovin a elektrolytů - to je prováděno s pomocí infuzní terapie (intravenózní kapající injekce roztoků);
• antibiotická terapie (pro prevenci infekce a boj proti stávající infekci);
• s vnější píštělou - ochrana pokožky před korozním účinkem žaludeční šťávy.

Jako alternativu k enterální (normální) a parenterální výživě může být eunostom - operativně se jejunum (část tenkého střeva) přišroubuje k břišní stěně a v něm se vytvoří otvor. Yeunostom hraje úlohu "ústa", díky němuž může být připravená dieta přímo do střeva, čímž se obchází postižený žaludek..

Při podávání infúzní léčby:

• frakce bílkovin;
• roztoky soli a elektrolyty;
• krevní sérum.

Během chirurgického zákroku provádějte takové akce.:

• vyřezat fistulózní průchod;
• vyrobit plast (uzávěr tkání) otvorů žaludku a orgánů, s nimiž byla hlášena píštěle (nebo kůže, pokud je píštělka vnější).

Nejlepším výsledkem je excize píštěle, pokud byla provedena během 1,5-2 měsíců od okamžiku jejího vzhledu.. Ale pro to potřebujete:

• zlepšení celkového stavu pacienta (zejména kompenzace ztráty tekutin, bílkovin, elektrolytů);
• vyloučit spojení s infekcí.

Prevence

Abyste zabránili výskytu žaludeční píštěle, měli byste se vypořádat s příčinami jejich výskytu - nejprve je to:

• žaludeční a duodenální vřed;
• obstrukce anastomózy;
• rakovina žaludku;
• chirurgické chyby během operace.

Nejlepším výsledkem je dosažení prevence těchto onemocnění a onemocnění a teprve pak jejich léčba..

Předpověď

Prognóza žaludeční píštěle je dvojznačná - pacienti zemřou v 20-30% případů.. Kritický stav spojený s porušením přirozeného procesu trávení a ztrátou živin skrze píštěl.

Prognóza se zhoršuje skutečností, že pacient se v mnoha případech stěžuje na nic - neexistuje výchozí bod pro diagnostiku onemocnění.. A kultura udržování zdraví není dosud dostatečně vysoká, proto jsou velmi často preventivní prohlídky, během nichž lze podezření na přítomnost žaludeční píštěle stále nemocné nebo ignorované, nebo jsou formálně.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař