Hemoragická mrtvice je diagnostikována u 7-8% neuropatických pacientů. Nemoc je charakterizován těžkou patogenezí s úmrtností až do 50% a invaliditou až do 80%.
Včasné odhalení prvních příznaků onemocnění a rychlé podání pacienta na kliniku o přibližně 15% zvyšuje pravděpodobnost příznivého výsledku hemoragické mrtvice.
Co je hemoragická mrtvice?
Nosologická forma zahrnuje dva termíny: "krvácení" je krvácení a slovo "mrtvice" znamená infarkt myokardu (ischemickou nekrózu)..
Hemoragická mrtvice je hypertonické krvácení v mozkovém parenchymu spojené s akutním poškozením cerebrální cirkulace, ztrátou funkce postižené oblasti, rozvojem patogeneze v jádře a zóny perifokálního (kolem jádra). Onemocnění se projevuje jako obecné a lokální neurologické příznaky..
Hemoragická mrtvice je hlavně komplikací hypertenze.
Těžší patogeneze ve srovnání s ischemickou mrtvicí je spojena s kumulativním účinkem od:
Krvácení v mozkové tkáni, komprese okolních cév;
Zánětlivé nekrotické procesy v jádře mrtvice;
Dystrofické a zánětlivé procesy na periferii jádra.
Existují dva hlavní typy krvácení v mozku, které mají jiný původ:
Hemoragická mrtvice (GI) - krvácení / impregnace mozkového parenchymu;
Subarachnoidní krvácení (SAH) - krvácení v mozkové kůře netraumatické povahy, nespojené s vadami vaskulárního vývoje.
Během počátečního pozorování pacienta je krvácení diagnostikováno jako intracerebrální hematom (VMG). Diferenciace se provádí v klinice na základě výsledků instrumentálního (MRI, CT) zobrazování struktur mozku a lebky.
Existuje několik možností lokalizace krvácení v mozku, a to:
Putamenal laterální (laterální) - na straně vnitřní kapsle;
Subkortikální (subkortikální);
Lobbies - v prvním laloku mozku;
Thalamická (střední) - umístěná ve středu vnitřní kapsy;
Smíšené;
Cerebelární;
Ston (most).
Putamenální mrtvice jsou rozšířené - tvoří až polovinu všech typů hemoragických mrtvic, méně časté jsou subkortikální a thalamické - asi 15% u každého druhu. Krvácení v cerebellum a mozek je detekováno mnohem častěji - až 8% všech mrtvic.
Nejzávažnějším poškozením těla je masivní krvácení v polokouli, kmen nebo cerebellum mozku. Hemorrhagické mrtvice se pravděpodobně vyvíjejí u mužů, kteří jsou náchylní k hypertenzi a mají zlé návyky. Pravděpodobnost krvácení do mozku se zvyšuje s věkem.
U žen ve věku 30-40 let je riziko hemoragické mrtvice spojeno s porodem a poporodním obdobím a je způsobeno vrstvením masivního patrimoniálního / poporodního krvácení na poruchy kardiovaskulárního systému.
Obsah:
- Symptomy hemoragické mrtvice
- Příčiny hemoragického mrtvice
- Kóma s hemoragickou mrtvicí
- Zdravotnické a sociální odborné znalosti
- Léčba hemoragické mrtvice
Symptomy hemoragické mrtvice
Je známo více než sto různých klinických příznaků hemoragické mrtvice a je možná transformace ischemické cévní mozkové příhody na hemoragickou. To značně komplikuje diferenciální diagnózu onemocnění. Primární znaky indikující mrtvici by měly být určeny popisem pocitů pacienta, změnami v řeči, silnými bolestmi hlavy, poruchou vědomí.
Používejte také jednoduché testy pro detekci mrtvice (zde)
Možné prekurzory hemoragické mrtvice
Brnění, znecitlivění poloviny obličeje;
Těžká ostrá bolest v očích, částečná ztráta zraku;
Náhlá ztráta rovnováhy;
Problémy s porozuměním řeči.
Objevují se krátce před útokem, ale nejsou povinnými znaky GI.
U hemoragické mrtvice je náhlý nástup onemocnění charakteristický. V předvečer nebo těsně před útokem je možný stres ve formě fyzického a / nebo emočního stresu..
Pozor! Některé z níže uvedených příznaků, stejně jako další příznaky, které naznačují náhlý výpadek životně důležitých funkcí, jsou příčinou nouzového nouzového volání (je zde tzv. Algoritmus tísňového volání).
Během telefonického hovoru s operátorem je nutné jasně popsat příznaky mrtvice, které se objevily u pacienta..
Známky hemoragické mrtvice u osoby, která je vědomá:
Rychle rostoucí bolest hlavy;
Nevolnost, zvracení;
Palpitace srdce;
Nesnášenlivost jasného světla, "kruhů" a "nohou" před očima;
paréza, paralýza paží, nohou, obličejové svaly;
Těžká řeč.
Příznaky hemoragické mrtvice u osoby v bezvědomí:
Nepokoušejte se vrátit pacienta do vědomí!
Existují čtyři odlišné stadia regrese vědomí. Nezávisle mohou být definovány jako:
Ohromující - nerozuměný pohled pacienta, špatná reakce na druhé;
Pochybnost - připomíná sen s otevřenými očima, pohled je nasměrován do vesmíru;
Sopor - připomíná hluboký spánek, slabou reakci žáků, lehký dotek na rohovce oka pacienta doprovází odpověď, zachová se polknutí reflexu;
Koma - hluboký spánek, žádné reakce.
Epileptiformní (epilepsie podobné) záchvat je také jedním z možných debutů hemoragické mrtvice. Obvykle se tento příznak vyskytuje u 10% pacientů s mozkovou příhodou v lobární lokalizaci..
V případě porušení vědomí je nutné zabránit pádu jazyka, aby nedocházelo k překrývání dýchacích cest. Oběť by měla být umístěna v horizontální poloze před příjezdem sanitky, jeho hlavu mírně vztyčenou.
Až 90% pacientů s GI má poruchu vědomí, když jsou přijata na kliniku. U některých pacientů je regrese vědomí postupná, od ohromující a nižší, až po kóma. Při prvním příznaku mrtvice byste měli okamžitě zavolat sanitku. To je velmi důležité.!
Pravděpodobnost úmrtí při hemoragické mrtvici, v závislosti na stavu pacienta:
Jasné vědomí - až 20%
Stun - až 30%;
Pochybení (lehká záměna) - až 56%;
Sopor (hluboké útlak vědomí) - až 85%
Coma - až 90%.
Příčiny hemoragického mrtvice
V přibližně 2 až 15% případů zůstávají příčiny hemoragické mrtvice neznámé. V historii 25% pacientů jsou odkazy na akutní poruchy cerebrální cirkulace neznámé etiologie..
Hlavní osvědčené příčiny hemoragické mrtvice jsou:
Hypertenze;
Kouření;
Diabetes;
Dyslipidemie;
Fibrilace síní;
Nemoci kardiovaskulárního systému;
Asymptomatická stenóza karotické arterie;
Srpkovitá anémie;
Obezita;
Sedavý životní styl.
Příčiny GI, které si člověk může přizpůsobit sám
Jednoduchá pravidelná prevence mrtvice, založená na znalosti patofyziologie kardiovaskulárního systému, snižuje riziko mrtvice a předčasné úmrtí lidí, kteří sledují své zdraví o 10-30%.
Hypertenze
Vysoký krevní tlak je zaznamenán u 70-80% pacientů s mrtvicí.
Prodloužená hypertenze je doprovázena aterosklerózou, ztrátou elasticity, nucenou expanzí cév, ztenčením jejich stěn. Prudký skok v krevním tlaku může způsobit prasknutí stěn cév mozku.
Doporučený krevní tlak (BP):
Muži / ženy do 40 let:
optimální - 120/80 mm Hg;
normální - 130/85 mm Hg.
Muži:
od 40 do 49 let - 150/98 mm Hg.
od 49 do 79 let - 155/103 mm Hg.
Ženy:
od 40 do 49 let 150/94 mm Hg.
od 49 do 79 let 177/97 mm Hg.
Korekce krevního tlaku je důležitým faktorem při prevenci mrtvice. Snížení tlaku na 5 mm Hg. snižuje riziko mrtvice o 14%, riziko úmrtí o 7%.
Oprava musí začínat pod tlakem:
nad 140/90 u populace bez anamnézy kardiovaskulárních onemocnění;
nad 130/85 v populaci lidí trpících koronární arterií, diabetu, onemocnění ledvin, cerebrovaskulárních patologií.
Pro samočinné monitorování krevního tlaku se doporučují automatické a poloautomatické tonometry s manžetou na ramenou nebo zápěstí (Omron, Nissei, AND, další). Výběr léků by měl být koordinován s kardiologem. Příspěvky kardiologovi "podle kvót" lze získat od praktického lékaře na okresní klinice. Zkouška může být také zaplacena v kardiologickém centru..
Dyslipidémie
Přerušení metabolismu lipidů s nadbytkem cholesterolu s nízkou hustotou vede k zúžení mozku, zhoršení výživy nervové tkáně, snížení funkce mozkové aktivity a rozvoj aterosklerózy.
Ateroskleróza, včetně v podklinické fázi, je příčinou debutu hemoragické mrtvice. Normální úroveň:
celkový cholesterol - až 5,0 mmol / l;
lipoprotein s nízkou hustotou (LDL) - 2,6-3,3 mmol / l;
lipoprotein s vysokou hustotou (HDL) - 1,03-1,52 mmol / l.
Při zvýšené hladině LDL musí být výběr léků koordinován s terapeutem. Korekce hladiny cholesterolu se provádí farmakologickými prostředky - statiny, fibráty, niacin. Statiny jsou velmi účinné při ischemických mrtvicích, méně účinné při mozkové krvácení..
Diabetes
Hodnoty plazmatické glukózy nalačno:
méně než 6,1 mmol / l - normální hladina;
od 6,1 do 7,0 mmol / l - prekurzor poruch metabolismu uhlohydrátů;
více než 7,0 mmol / l - diabetes mellitus (vyžaduje klinické potvrzení).
Podrobné informace o diabetes (zde)
Celková hladina glukózy v krvi se liší. Přenosné přístroje jsou k dispozici pro vlastní monitorování hladiny glukózy v krvi. Zařízení mají vestavěnou funkci oznamování vysoké / nízké hladiny glukózy. V Rusku se doporučují přenosné glukomery řady OneTouch, Omelon a další. Terapeutické přizpůsobení metabolismu sacharidů bude dohodnuto s lékařem, výběr farmaceutických přípravků závisí na typu cukrovky.
Těhotenství a po porodu
Hemorrhagická mrtvice v poporodním období je diagnostikována ve 30% případů všech mrtvic u žen 30-40 let
Subkortikální krvácení jsou častější, méně často krvácení v parenchymu. Krvácení je obvykle způsobeno masivními patrimoniálními hemoragiemi a souvisejícími kardiovaskulárními poruchami. Léčení se provádí s přihlédnutím k povaze odhalené patologie..
Kouření
Kouření je jednou z hlavních příčin mrtvice. Stimulační účinek nikotinu na patogenezi aterosklerózy byl prokázán. Ukončení kouření výrazně snižuje riziko mrtvice. (Viz tabulka pro určení rizika vývoje kardiovaskulárních onemocnění SCORE)
Sedavý životní styl
Výzva k sportu je pro mladé lidi důležitější. Pro starší a starší lidi stačí vykonávat mírné fyzické cviky jako součást skupiny lidí stejné věkové skupiny nebo pravidelně chodit venku..
Akutní hemoragická mrtvice
Po přijetí pacienta na kliniku se před nouzovými terapeutickými opatřeními provádí neuroimaging mozku a klinické hodnocení stavu pacienta..
Symptomy akutní GI období, které jsou důležité pro stanovení prognózy onemocnění
Následující příznaky jsou považovány za nepříznivé (s výjimkou poruch vědomí):
Objem hematomu v substanci mozku je větší než 7 cm3;
Objem intraventrikulárního krvácení více než 2 cm3;
Věková skupina pacientů 60 let a starší;
Hypertenze;
Současná chronická patologie;
Syndromy dislokace.
Dislokační syndromy jsou klinické projevy akutních mozkových poruch, které se vyvíjejí v důsledku patologického rozšíření objemu mozku, když se změní jeho normální umístění (umístění) v kraniální krabici.
Existuje devět možností pro přemístění medulky v lebce vzhledem k obvyklé poloze, včetně dvou hlavních, které jsou důležité pro mrtvice.
Posun mozku k anatomickým strukturám je charakterizován následujícími příznaky:
Temporomandibulární tentorial, cerebelární-tentorial zaklínění - doprovázena nystagmus (rytmické pohyby bulvy) paréza pohled (oko není schopen sledovat pohyb objektu), redukční reakce na světlo, svalové atonie, arytmie EKG;
Mozečku mandle v foramen velké láhve -soprovozhdaetsya patologické respirační typů arytmií, zmizení gag reflex, snížení svalového tonu a krevního tlaku.
Jiné příznaky špatné prognózy intrakraniálního krvácení.
Studie by měla provádět pouze vyškolený lékař, neboť nekompetentní manipulace může zhoršit vážný stav pacienta..
Příznaky jsou následující:
Anisokoria - rozdílný průměr žáků;
Snížená odezva žáků na světlo;
Pozitivní okulocefalický reflex - osoba v kómatu s násilným natočením hlavy, žáci jsou posunuté opačným směrem od sklonu;
Bulbarův syndrom - narušená řeč, výslovnost a polknutí, letargie svalů jazyka a rtů;
Pseudobulbar obrna - stejné vlastnosti, že syndrom bulbární, ale není tam žádné ochablost jazyka a rtů svaly, ale tam je bezpříčinná pláč a smích pacient.
Stav pacienta se zkoumá v dynamice patogeneze. Hemoragické mrtvice jsou charakterizovány dvěma vrcholy exacerbace nemoci, které se shodují s maximální úmrtností pacientů:
Druhý nebo čtvrtý den - vrchol je spojen s nástupem patogeneze v centru hemoragické mrtvice;
V desátý nebo dvanáctý den je vrchol způsoben přidáním komplikací patogeneze.
Kóma s hemoragickou mrtvicí
Přibližně 90% pacientů s GI ve stavu stuporů nebo v komatu zemře v prvních pěti dnech navzdory intenzivní terapii.
Poruchy vědomí jsou charakteristické mnoha patologiemi, které se projevují inhibicí funkcí retikulární tvorby mozku.
Zhoršená funkce mozku se rozvíjí v rámci:
Endo- a exotoxiny, deriváty konečných produktů metabolismu;
Kyslík a energetické hladování mozku;
Metabolické poruchy v mozkových strukturách;
Rozšíření látky v mozku.
Akutóza, otok mozku, zvýšený intrakraniální tlak, narušená mikrocirkulace mozkových tekutin a krve mají největší důležitost ve vývoji kómatu..
Stav komatu ovlivňuje funkci dýchacího systému, vylučování (ledviny), trávení (játra, střeva).
Odstranění z komatu doma je nemožné a je velmi obtížné i v podmínkách resuscitace..
Klinická definice kómatu se provádí na GCS (Glasgowově kómatu) s použitím některých dalších technik, které jsou relevantní pro klinické lékaře. Přidělte prekom a čtyři fáze kómatu. Nejjednodušší první a beznadějný stav pacienta odpovídá čtvrté fázi kómatu.
Zdravotnické a sociální odborné znalosti
Pacient mrtvice je definován jako osoba s dočasným postižením (VUT). Při nepříznivé pracovní prognóze se po uplynutí 3 měsíců od zahájení léčby vyskytne otázka poslání osoby k lékařskému a sociálnímu posouzení (ITU) k vyšetření na toto téma:
Zdravotní postižení (neexistují vyhlídky na obnovu funkcí);
Pokračování léčby podle seznamu nemocných (existuje pravděpodobnost pozitivní dynamiky a obnovení funkcí).
Úřad ITU rozhoduje na základě objektivních výsledků výzkumu pacienta, instrumentálních a laboratorních výsledků..
Co musíte zvážit před vyšetřením pro postižení?
Jaké doktory musíš předat?
Klinická zjištění požadovaná předsednictvem ITU:
Kardiolog;
Endokrinologa;
Oculist;
Neurológ / terapeut.
Seznam laboratorních a přístrojových studií požadovaných předsednictvem ITU:
Obecné a biochemické parametry krve;
EKG, rehenefalografie (REG), elektroencefalogramu (EEG);
Počítačová tomografie (CT), zobrazování magnetickou rezonancí (MRI);
Radiograf v různých projekcích lebky a krčních obratlů, včetně kontrastu;
Dopplerovský ultrazvuk krku a mozku (UZDG) / transcraniální doppler (TCD);
Lumbální punkce (je-li indikována).
Specialisté předsednictva ITU provádějí vyšetření pracovní kapacity pacienta pro několik ukazatelů, včetně:
Závažnost pyramidálních poruch (schopnost pohybu, schopnost překonat překážky, koordinace polohy těla ve vesmíru, závažnost parézy;
Extrapyramidové poruchy (problémy s řečí, pomalost při realizaci obvyklých akcí, chorea, atetóza, choreoatetóza, hemibalismus, myoklonie, obličeje gemispazm);
Stav funkcí orgánů zraku (hemianopsie, zúžení zorného pole, amauroza, amblyopie, vizuální agnosie, snížený detailní vidění);
Stav mozkových funkcí (afázie, motorický deficit, potíže s komunikací);
Útoky epileptických záchvatů (fokální / částečné, generalizované);
Poruchy duševních funkcí (asténie, demence, snížený intelektuální stav, kognitivní poruchy).
Faktory zohledněné komisí ITU před rozhodnutím:
Nepříznivý průběh onemocnění, možnost recidivy mrtvice;
Nejasná předpověď práce, zachování poruch mozku, pomalé obnovení funkcí;
Neschopnost návratu do práce, snížená intelektuální a fyzická schopnost pod úrovní požadovanou pro pokračování práce za stejných podmínek.
Skupiny postižení v hemoragické mrtvici:
Skupina III předpokládá návrat k zaměstnání, přičemž bere v úvahu potřebu vytvářet zesílené pracovní podmínky;
Skupina II předpokládá existenci omezení schopnosti pohybu, orientace a možnosti samoobsluhy;
Skupina I předpokládá výrazné poruchy, ztrátu schopnosti samoobsluhy a schopnost pohybu, snížená inteligence.
Rankin skóre mrtvice a Bartelův index (zde)
Léčba hemoragické mrtvice
Existuje obecně přijatý algoritmus pro volbu metody pro léčbu hemoragické mrtvice..
Chirurgická léčba
Chirurgická taktika se zobrazuje, když:
Lobární a laterální krvácení středního a velkého objemu;
Zhoršení stavu pacienta v dynamické studii CT / MRI;
Hematomy cerebellum a brainstem způsobují neurologické příznaky.
Kontraindikace chirurgické taktiky:
Hluboký koma s dysfunkcí kostí (100% mortalita);
Mediální hematomy jakékoliv velikosti (úmrtnost 90-100%).
Konzervativní terapie je indikována pro:
Stabilní stav pacienta a absence neurologického deficitu;
Malé supratentní hematomy.
K operaci existují dva hlavní přístupy, a to:
Klasické mikronurgické intervence;
Endoskopická mikroneurochirurgie.
Vizuální ověření hematomů před operací zahrnuje vyšetření CT, MRI, angiografie mozkových cév a další studie podle indikací.
Chirurgická intervence je předepsána výsledky neuroimagingu:
Objem VMG větší než 30 ml;
Dislokace mozkových nádrží;
Zhoršení klinického a neurologického stavu.
S přihlédnutím k kvalifikačnímu výcviku operačního týmu jsou nejlepším výsledkem endoskopická technika (jemná, umožňuje vizualizaci dutiny operace). Klasická metoda mikrochirurgické intervence je dobrá při potížích s kontrolou homeostázy mozkových tkání.
Konzervativní terapie
Zde uvádíme léky různých farmakologických skupin používaných k léčbě akutního období hemoragické mrtvice. Regulace krevního tlaku a angiospasmu je nutná v akutním období hemoragické mrtvice..
Antihypertenzní léky:
Selektivní beta-blokátory (atenolol, metoprolol, betaxolol, bisoprolol, nebololol, esmolol, acebutolol);
Neselektivní betablokátory (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
Smíšené betablokátory (karvedilol, labetalol).
Antagonisté vápníku:
První generace (Isoptin, finoptinum, fenigidin, Adalat, Corinfar, Kordafen, cordipin, diazo, diltiazem);
Druhá generace (gallopamil, anipamil, Falipamil, isradipin / Lomir, Amlodipin / Norvasc, felodipin / Plendil, nitrendipin / Oktidipin, nimodipin / Nimotop, nikardipin, lacidipin / Latsipil, Valium / Foridon);
Třetí generace (Clentiazem).
Antispasmodika:
Přímá akce (papaverin, ne-lázně, Drotaverin, Nitroglycerin, Otiloniya bromid mebeverin, Halidorum, Gimekromon);
Zprostředkovaný účinek (Aprofen, Ganglefen, Atropin, Difacil, Buscopan).
ACE inhibitory (enzym konvertující angiotensin):
Sulfhydrylová skupina (benazepril, kaptopril, zofenopril);
Karboxylová skupina (Tsilazapril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril, Trandolapril);
Fosfinylová skupina (fosinopril).
Pro léčbu hemoragické mrtvice se používají následující pomocné léky:
Sedativa (diazepam, elen, fenobarbital);
Hemostatika (Ditsinon / Etamzilat, Rutin, Vikasol, kyselina askorbová);
Antiproteáza (Gordox, Kontrykal);
Multivitamíny s mikro a makro prvky (pantothenát vápenatý, glukonát vápenatý);
Antifibrinolytikum (kyselina gama-aminokapronová, Reopoliglyukin);
Nootropní (kortexin);
Laxativa (Regulax, Glaksena).
Přípravky pro regulaci intrakraniálního tlaku a edému mozku:
Diuretika (Mannitol, Lasix);
Kortikosteroidy (Dexamethasonzon);
Plazmatická substituce (Reogluman).
Proto je hemoragická mrtvice závažnou formou akutních poruch mozkové cirkulace, která je charakterizována vysokou mírou úmrtnosti a invalidity. Doba zotavení může trvat až dva roky. Rehabilitace je zaměřena na učení pacienta, jak překonat neurologický deficit. Zdravotní postižení je doprovázeno výrazným snížením kvality života pacienta a jeho okolí.