Hydrothorax příčiny, příznaky, principy léčby / Pulmonologie

Hydrothorax je přítomnost tekutiny v jedné nebo obou pleurálních dutinách. Hydrothorax je často zmatený exudativním pleurisem - zánětem pleurálních listů, který je doprovázen tvorbou tekutin. Avšak s hydrothoraxem, pokud se infekce nepodařilo spojit, výsledný výpotek není zánětlivý. Navíc, s exudativním pleurisem, množství tekutiny může být zanedbatelné a nevytahuje úplný hydrothorax..

Hydrothorax je také nazýván hrudní kapky..

Hydrothorax plic: příčiny, mechanismy vývoje

Pleurální dutiny jsou mezery mezi pleurálními listy - jedna z nich se odvíjí od hrudi (parietální pleura), druhá pokrývá plíce (viscerální pleura). Obvykle nejsou pleurální dutiny úplně suché - vytváří se určité množství výboje, takže při respiračních pohybech mezi pleurálními listy hrudníku a plic není tření. Ale toto množství pleurální sekrece je tak malé (navíc funguje systém zpětného odsávání), že fyziologický hydrothorax není vymezen jako samostatný koncept..

Nejběžnější důvody, proč se tekutina může nahromadit v pleurálních dutinách:

srdeční selhání ve stádiu, kdy kompenzační mechanismy již nefungují a dochází k přetížení ve velkém oběhu;
různá onemocnění ledvin - především těch, u kterých jsou postiženy glomeruly a vznik nefrotického syndromu - masivní edém, přítomnost bílkovin v moči (proteinurie) a pokles hladiny bílkovin v krvi (hypoproteinémie). Nejčastěji se vyskytuje hydrothorax v případech renální patologie, jako je glomerulonefritida, a při renální amyloidóze (akumulace amyloidu, látky, která se normálně nevyskytuje v těle);
cirhóza jater - když se také pozoruje stagnace v oběhovém systému;
Myxedém - snížení tvorby hormonů štítné žlázy (extrémní hypotyreóza), která způsobuje, že tekutina se akumuluje téměř ve všech tkáních a v důsledku toho se objevuje masivní edém;
velké nádory lokalizované v mediastinu (omezený prostor ohraničený hrudní kostí, páteří a oběma plicemi) - působí tlak na velké žíly (především na dutinu a brachiocefalii), čímž způsobují jejich stagnaci a vyvolávají výtokovou tekutinu v blízkých strukturách (včetně pleurálních dutin);
někdy - výživová (spojená s podvýživou nebo nedostatečnou výživou) dystrofií. V tomto případě je výtok do pleurální dutiny úzce spjat s nedostatkem vitaminů B a C, stejně jako se zhoršováním toku lymfy..

Všechny nepříjemnosti a problémy, které vyvolává hydrothorax, jsou mechanické: hromadí se v pleurální dutině, tekutina začíná tlačit na plicní tkáň a pak na mediastinální orgány.

V důsledku gravitace, kvůli níž tekutina spěje do spodního bodu pleurálních dutin, se tlak tekutiny nejprve rozšiřuje na spodní části plic, které se méně podílejí na dýchání (proto se klinické příznaky buď nepozorují, nebo nejsou vyslovovány). Při dalším zvyšování množství tekutiny v pleurálních dutinách, které jsou uzavřeným prostorem, se postupně zkomprimuje parenchyma zbývajících částí plic a potom mediastinum - dokud se nepohybuje na zdravou stranu (pokud je hydrothorax jednostranný).

Známky plicního hydrothoraxu

Hydrothorax se ve většině případů postupně rozvíjí - několik dní, méně často několik týdnů.. Jak se zvyšuje množství tekutiny, objeví se následující klinický obraz:

existuje pocit těžkosti v hrudi. Pocit nepohodlí v hrudníku klesá v poloze na levé straně pacienta. Pokud se množství tekutiny zvyšuje ještě víc, pacient se snaží být v napůl sedící poloze (tekutina spěje do dolních částí pleurální dutiny a netiskne na parenchymu plic ani nepotlačí mnohem méně);
existuje subjektivní pocit, že do plic vstoupilo méně vzduchu;
pacient začíná dýchat častěji a hlouběji - to vždy neznamená, že se mu uvolní pocit nedostatku vzduchu;
cyanóza (kyanóza) kůže a viditelné sliznice se objeví v pozdějších stadiích, proto v počátečních stádiích hydrothoraxu nebude vyšetření pacienta informující. Cyanóza je způsobena zhoršením větrání plic a zvýšením množství oxidu uhličitého v krvi;
vzhledem k tomu, že se jedná o nezápalový proces, tělesná teplota není zvýšena - v některých případech může být dokonce snížena.

Pokud se nahromadí mnoho tekutin, narušuje pohyblivost hrudníku, způsobuje zaostávání postižené poloviny při dýchání a vede k tomu, že mezičasové prostory se vyhlazují a pak vyčnívají - to je patrné po vyšetření pacienta.

Často hydrothorax je doprovázen:

hydroperikard (přítomnost tekutiny v perikardiální dutině);
ascites (akumulace volné tekutiny v břišní dutině).

V těchto případech se kromě příznaků dýchacího systému objeví odpovídající příznaky:

ze strany srdce - bolest v hrudníku naléhavé povahy, únava, zvýšení dušnosti, abnormální srdeční funkce (stanoveno EKG);
z břišní dutiny - pocit plnosti v břiše, ztuhlé a bolestivé ne příliš intenzivní bolest, pálení žáhy, zvyšující se nevolnost, často vedoucí k zvracení, vyvýšení tkání v pupku, nafouknutí a změna tvaru břicha (v ležaté poloze pacienta, zploštění, posezení - zavěšení) silná žilní síť na kůži přední břišní stěny.

Tam byly případy, kdy hydrothorax dokonce vyvinul první, ale byl méně výrazný než doprovodný hydropericardium a ascites, a pouze lékařská analýza umožnila zjistit přítomnost tekutiny v pleurální dutině.

Možné komplikace

Hlavním okamžitým komplikací hydrothoraxu je akutní respirační selhání.. Vzniká kvůli stlačení plicní tkáně tekutinou, která se stále více a více hromadí v pleurální dutině, což je příliš mnoho pro to, aby pleurální plechy absorbovaly..

U neošetřeného hydrothoraxu se těžké respirační selhání často vyvine během prvního týdne od okamžiku, kdy se tekutina začne hromadit v pleurálních dutinách. Při zvýšené produkci tekutin (kvůli těžkým onemocněním, které vedou k hydrothoraxu nebo vrozeným vlastnostem pleurálních listů), se může v prvních dnech po nástupu hydrothoraxu vyvinout selhání dýchání.

Pokud se infekce spojila, hydrothorax může být komplikován pleurálním empyémem - rozsypaným purulentním poškozením pleurálních listů..

Diagnostika

Stížnosti a změny ve vzhledu pacienta nejsou typické pouze pro pneumotorax, lze pozorovat u jiných typů respirační patologie. Proto k identifikaci tekutiny v pleurální dutině je nutná fyzická prohlídka pacienta (palpace hrudníku, klepání prsty a poslech s phonendoskopem), stejně jako další instrumentální diagnostické metody.

Kvůli nahromadění tekutiny je pocit tkáně v mezikostálních prostorách. Když klepáte na hrudník, zvuk se stane hluchým (obvykle když klepáte na předměty s dutinami, je to charakteristické, jako klepání na krabici nebo buben). Když posloucháte, lékař slyší oslabení dýchání, protože tekutina tlačí na plíce a nedovoluje jim, aby se vyrovnali.. V závažnějších případech (s zanedbaným hydrothoraxem nebo s atypickým rychlým nárůstem množství tekutiny), plic nemusí vůbec vůbec dýchat kvůli tomu, že v místě akumulace tekutiny nedochází k praskání.

Pro potvrzení diagnózy hydrothoraxu se používají instrumentální metody vyšetření hrudních orgánů, jako jsou:

fluoroskopie a grafiky;
ultrazvukové vyšetření;
počítačová tomografie;
magnetickou rezonanční tomografií.

Radiografie se provádí ve svislé a vodorovné poloze - diagnóza hydrothoraxu je potvrzena skutečností, že v oblasti dolních částí pleurálních dutin je stejnoměrné ztmavnutí obrazu, způsobené tekutinou, a když se změní tělesná poloha, přesune se na nejnižší bod.

Počítačová tomografie je přesnější metoda, která kromě detekce volné tekutiny v pleurální dutině pomůže identifikovat důvody, proč byla vytvořena:

mediastinální nádory;
zvětšené lymfatické uzliny, které tlačí žíly, zhoršují výtok a přispívají k akumulaci tekutin

a tak dále.

Ultrazvuk se používá k cílené studii pleurálních dutin.. Detekuje nejen výpot v pleurální dutině - umožňuje vám přesněji určit objem tekutiny.

MRI hrudních orgánů umožňuje přesně identifikovat změny v hrudníku v případě zmatenosti v diagnóze.

Klasické laboratorní metody pro hydrothorax nejsou rozhodující - hrají podpůrnou roli při objasňování příčin hydrothoraxu:

indikátory úplného krevního obrazu se mohou zhoršit při onemocněních ledvin, které vyvolaly hydrothorax a mediastinální nádory - tyto nemoci jsou potvrzeny zvýšením rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR nebo ESR) a projevy anémie (snížení počtu erytrocytů a hemoglobinu);
Změny v celkové analýze moči v hydrothoraxu jsou pozorovány, pokud jsou způsobeny onemocněním ledvin, které významně zhoršují jejich práci. To se projevuje uvolněním velkého množství bílkovin v moči, detekcí červených krvinek v moči, leukocyty a specifickými formacemi - válce, stejně jako zvýšení relativní hustoty moči;
Kompletní (biochemický) krevní test se zhoršuje pneumotoraxem, vyvolaným jaterní cirhózou, onemocněním ledvin nebo potračovou dystrofií. Mezi hlavní změny, které lze zjistit, patří snížení množství bílkovin v krvi, zvýšení hladiny dusíkaté strusky, zvýšení množství bilirubin a alaninaminotransferázy.

V hydrothoraxu je důležitější:

punkci pleurální dutiny a studium výsledné tekutiny;
Rivoltův test, který pomáhá určit, zda se v pleurální dutině vytvořila tekutina v důsledku zánětu nebo ne;
cytologické vyšetření (vyšetření pod mikroskopem prováděné k identifikaci buněk, které jsou normální v pleurální dutině a na pleurálním plášti, nebyly nalezeny);
bakteriologické vyšetření přítomnosti mikroorganismů.

Je-li podezření na hydrothorax, dochází k punkci pleurální dutiny nejen k potvrzení přítomnosti výpotku v dutině, ale i k laboratornímu vyšetření tekutiny, aby se objasnila diagnóza. Mělo by se objasnit, že tato tekutina je transudát, který nemá zánětlivou povahu nebo se vylučuje během zánětlivých procesů. To je důležité pro další léčebné taktiky.. Transudát extrahovaný z pleurální dutiny v klasickém hydrothoraxu má následující charakteristiky:

je to čirá tekutina;
barva je světle žlutá (v některých případech lehce nazelenalá);
má zásaditou reakci;
žádné vločky, usazeniny a nečistoty. Někdy má transudát krvavou nečistotu, ale to by nemělo děsit pacienta, který má punkci pod lokální anestezií, což znamená, že pozoruje tento proces - přítomnost krve je vysvětlena zraněním malých cév, když jehlou propíchnutí hrudní stěny.

Rivoltův test - stanovení přítomnosti bílkovin v punctate (tekutina získaná během punkce), která se provádí za použití běžné kyseliny octové. Když se přidá, tekutina vytvořená během klasického hydrothoraxu se nezastarí. Pokud se jedná o zánětlivý exsudát, pak se při míchání kapaliny a kyseliny octové vytvoří zákal v podobě oblaku.

Cytologické vyšetření výpotku vytvořené v pleurální dutině je nezbytné k odlišení hydrothoraxu od exudační pleurisy způsobené nádorem. Atypické buňky jsou detekovány během nádorového procesu..

Bakteriologické vyšetření pleurálního výpotku je primárně nutné k vyloučení pleurálních lézí při tuberkulóze. Kapalina je vyseta na živné médium a zjistěte, zda existuje charakteristický růst kolonií..

Léčba hydroortálního plic

Pro ošetření metod používaných hydrothoraxem:

konzervativní (neinvazivní - tj. bez implantace do pleurální dutiny);
invazivní je pleurální punkce.

Léčba hydrothoraxu je založena na konzervativních metodách zaměřených na léčbu onemocnění, které ho vyvolaly.. To je nutné pochopit nemělo by se jen zbavit pacienta hydrothoraxem, ale také léčit příčinu jeho vzhledu. Jestliže v případě cirhózy jater, glomerulonefritidy nebo jiných onemocnění, které vyvolaly hydrothorax, pacient s pravidelnou pleurální punkcí extrahuje tekutinu, čímž vysuší pleurální dutinu, ale nedělá nic, co by lékovalo provokativní onemocnění, výpotek bude stále produkováno, účinek pleurální punkce bude krátký. Často, s dobře zvolenou konzervativní terapií a malým množstvím tekutiny v pleurální dutině, zmizí sama kvůli obrácenému sání - nemusí být nutná pleurální punkce.

Při srdečním selhání, provokované hydrothorax, dodržujte následující taktiky:

musí pacient optimalizovat svůj způsob práce, fyzickou námahu a odpočinek, vyvarovat se psycho-emocionálních faktorů vedoucích ke stresu, normalizovat spánek;
měl by sledovat dietu č. 10 nebo 10a - znamená omezení příjmu tekutin a soli a částečných jídel (je třeba jíst v malých dávkách až 5-6krát denně);
předepsané léky.

Základem léčby srdečního selhání, vedoucího k výskytu hydrothoraxu, je vypouštění oběhového systému, takže krev nestabilizuje a nevytváří se výpotek v pleurální dutině. Používají se následující léky:

léky, které zvyšují oslabenou kontraktilitu srdečního svalu (srdeční glykosidy a stimulátory beta-adrenoreceptorů);
prostředky, které snižují zátěž levého ventrikulárního svalu (zahrnují vazodilatátory, které mohou být žilní, arteriální nebo smíšené, stejně jako inhibitory ACE (léky s inhibičním účinkem), které kromě srdečního selhání také léčí selhání ledvin - účinek může být relevantní v případě hydrothoraxu;)
diuretické léky, které pomáhají odstraňovat přebytečnou tekutinu z těla (inhibitory karboanhydrázy, diuretika s úsporným účinkem draslíku a jiné typy diuretik).

Léčebný režim pro hydrothorax v důsledku onemocnění ledvin (zejména v případě nefrotického syndromu):

odpočinek v posteli (podporuje produkci moči);
dieta číslo 7, která předpokládá přísné omezení příjmu soli a edematózního syndromu - jeho úplné vyloučení;
kontrola tekutiny, kterou pijete (jeho množství nesmí přesáhnout denní moč větší než 200-300 ml);
s hypoproteinemií - doplňování vyčerpaných proteinových rezerv v těle.

Korekce porušení metabolismu bílkovin se provádí:

dostatečný příjem bílkovin s jídlem (především maso, fazole);
lékařské předpisy.

Regulace léků se provádí pomocí takových léků, jako jsou:

léky, které snižují ztrátu bílkovin v moči (inhibitory ACE);
proteinové frakce, které se podávají intravenózně (zejména se používá albumin);
diuretika (draslík šetřící léky).

Základem jmenování s hydrothoraxem, který vznikl v důsledku cirhózy jater, jsou:

Dieta č. 7 s omezením množství spotřebované tekutiny (nejvýše 1,5 litru denně) a konzumované stolní soli;
kontrola nad použitím dostatečného množství bílkovin (jejich denní dávka by měla být nejméně 70-80 gramů);
v případě potřeby diuretika;
hepatoprotektory (látky chránící játrovou tkáň).

Pokud je konzervativní léčba neúčinná a potřebuje čas k nápravě, nebo začne pozdě, v pleurální dutině se hromadí velké množství výpotku. V tomto případě je nutné se uchýlit k pleurální punkci. Hraje jak diagnostickou, tak léčebnou roli..

Pleurální punkce je invazivní, ale technicky jednoduchá a ne nebezpečná procedura., ve kterém procházejí hrudní stěnou a pronikají do pleurální dutiny, aby se vzaly tekutiny a v případě potřeby (například za účelem zajištění proti nákaze infekce) zavést léky do dutiny. Navzdory skutečnosti, že pleurální dutina je poměrně úzký prostor, neměl by se pacient bát, že během pleurální punkce způsobí poranění plic - jejich parenchyma je elastická a nemůže být tak snadno propíchnuta..

Pleuralní punkce se provádí se speciální jehlou pod lokální anestezií, takže pacient může být v sedící poloze - díky této poloze tekutina proudí do dolních částí pleurální dutiny. V tomto případě pacient sedí napůl ohnutý a opřený o ruce. Po zpracování místa vpichu (to je 8 intercostal prostoru v prostřední axilární linii), provádí se vrstvy po vrstvě anestezie tkání, jehla se pohybuje hlouběji a hlouběji..

Když vstoupí do pleurální dutiny, dochází k pocitu "propadnutí". Poté je kapalina odsávána. Sání se provádí pomalu, pro jednu propíchnutí se odstraní ne více než 1,5 litru kapaliny (i když se více nahromadí). Při rychlém odsávání velkého množství tekutiny mohou mít negativní účinky pleurální punkce:

vysídlení mediastinu;
snížení krevního tlaku.

Po jejím postupu je jehla pomalu odstraněna, drží ji kolmo k hrudní stěně, sterilní obvaz se aplikuje na místo punkce. Druhý den se opakuje radiografie, aby se zkontrolovalo, zda se tekutina znovu nehromadí v pleurální dutině..

Punkce pleurální dutiny nevyžaduje zvláštní přípravu pacienta. Pokud je to nutné (pokud se konzervativní terapie dosud nepodařilo zastavit proces tvorby tekutiny v pleurální dutině), pleurální punkce se může opakovat několikrát..

Prevence

Hydrothorax lze zabránit, pokud:

zabránit výskytu nemocí vedoucích k jeho výskytu;
pokud se tyto nemoci vyvíjejí, ošetřte je včas..

Předpověď

Při včasné detekci hydrothoraxu a odpovídající léčby je prognóza zdraví a života příznivá.. Pokud by diagnóza a léčba tohoto stavu byla provedena pozdě, hydrothorax může zhoršit závažnost základní nemoci - zejména kardiovaskulární selhání..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař