Porušení plic - nouzová situace

Porušení plic je porušením integrity jeho parenchymu (pracovní tkáně), stejně jako viscerální pleury (pojivové tkáně pokrývající tento orgán). Tento termín se používá k označení prasknutí plic bez poškození hrudní stěny..

Patologie se pozoruje hlavně v případě poškození plicního parenchymu fragmenty zlomených žeber. Je zřídka diagnostikováno, jestli se v oblasti kořene plic vyskytne prudké napětí v tkáních - může se to stát, když narazíte na hrudník nebo spadnete z výšky.

Hlavní projevy, které signalizují prasknutí plic, jsou cyanóza (modrá) na kůži a sliznicích, závažné dušnost, méně často hemoptýza a subkutánní emfyzém.

Poškození je mechanické, a proto vyžaduje operaci k obnovení integrity tkáně. Často se však provádí úplná abdominální hrudní chirurgie, pokud je poškozen kořen plic. V případě periferních (okrajových) slz jsou dostačující punkce a drenáž pleurální dutiny..

Obecné údaje

Plíčení plic je považováno za extrémně závažný a život ohrožující patologický stav, který vyžaduje okamžitý lékařský zákrok. (Výjimka - menší marginální poškození plicní tkáně). Často i malé zpoždění může být smrtelné..

Patologie se často vyskytuje při pracovních úrazech nebo dopravních nehodách. Za těchto okolností provádějí zkušení hrudní chirurgové a traumatologové diagnostické testy pro prasknutí plic, a to i v případě, že neexistuje žádný jasný symptom charakteristický pro popsanou patologii..

Pacienti s prasknutím plic jsou společně pod dohledem traumatologů a hrudních chirurgů..

Příčiny plicní praskliny

Prasknutí plic se vytváří hlavně, když jsou plicní a viscerální pleura poškozeny fragmenty poškozených žeber. To je častěji pozorováno při těžkých (často kombinovaných) zlomeninách žeber - většinou více (nejčastěji dvojnásobné, když zlomenina tvoří tři úlomky žeber). Při této podmínce je prasknutí plic posunutí fragmentů. Může to být:

• primární;
• sekundární.

Primární ofset je pozorován okamžitě v okamžiku poranění, kdy pod vlivem faktoru síly mění žebrové fragmenty svou polohu a ostrými hranami se doslova přilepí do parenchymu orgánu.

Sekundární ofset může dojít po nějaké době po zranění - v blízkém nebo vzdáleném období. Ribové řezy, které zaujímají obvyklé místo, jsou schopny posunout za přítomnosti takových provokujících faktorů, jako jsou:

• smích
• kašel;
• napínání (např. jestliže poškozený má současně problémy s trávením a trpí zácpou);
• nepříjemný pohyb v hrudi;
• hrubý přenos oběti na nosítka lékařskými pracovníky a jeho nedbalá doprava

a další.

Dávejte pozor

Vzhledem k nepředvídatelnosti "chování" žebrových fragmentů je sekundární posunutí spíše nebezpečné, protože je často obtížné předvídat fenomén. Často se objevuje na pozadí toho, co se zdálo být zdravým zotavením pacienta po poranění hrudníku..

Méně častým je diagnostikování dalšího mechanismu poškození - částečné oddělení plic od kořene, které se může objevit kvůli nadměrnému napětí v plicní tkáni během prudkého přímého úderu do hrudníku nebo pádu..

Porušení plic je často zjištěno jako prvek souběžného zranění (nazývá se také polytrauma) - toto se děje za takových okolností, jako jsou:

• dopravní nehody;
• trestné boje;
• průmyslové (člověkem způsobené) katastrofy;
• přírodní katastrofy (zemětřesení, laviny).

Je třeba si uvědomit, že prasknutí plic může být kombinováno s těmito poruchami, jako jsou:

• zlomenina hrudní kosti;
• poškození klíční kosti;
• zlomeniny kostí horních končetin;
• poškození hrudní páteře;
• tupé břicové trauma.

Méně časté je ruptura plic diagnostikována současně s poškozením ledvin a zlomeninami kostí, které tvoří pánevní kroužek..

Některé faktory přispívají k tomu, že dokonce s malou fyzickou silou aplikovanou na plicní parenchym může dojít k prasknutí kvůli jeho oslabení. Toto je:

• předchozí zranění;
• častá pneumonie a bronchitida - zvláště u častého kašla;
• vrozené malformace plicního parenchymu;
• špatné návyky - kouření, zneužívání alkoholu, užívání omamných látek.

Vývoj patologie

Toto porušení je mechanické povahy - tvrdé kostní tkáně poškozuje měkký plicní systém. V tomto případě je prasknutí plic kombinováno s poškozením viscerální pleury, která tento orgán obklopuje jako plášť. Poškození pleurální parietální pleny není vždy diagnostikováno.

Pokud dojde k částečnému oddělení plic od kořene, pak může být plné integrity:

• velké plavidla;
• velké průduchy.

Pokud jsou velké laločnaté bronchy poškozeny, velmi rychle se vytvoří rozšířený pneumotorax, následovaný úplným zhroucením plic.. Krvácení z segmentových a subsegmentálních tepen může:

• způsobují vznik výrazného hemotoraxu;
• způsobit akutní ztrátu krve.

Ve druhém případě se objevuje hypovolemický šok - výrazné narušení hemodynamiky těla v důsledku poklesu množství tekutiny v krevním řečišti..

Je důležité

Je charakteristické, že v případě prasknutí plicního krvácení z plicní arterie se v klinické praxi téměř nerozvinuje nižší nebo vyšší vena cava, protože v důsledku těžkého krvácení obvykle zemřou oběti dříve, než dorazí ambulance - takovéto krvácení velmi rychle vede ke ztrátě krve, je neslučitelné se životem.

Symptomy ruptury plic

Základem klinického obrazu prasknutí plic jsou:

• těžké dušnosti;
• ostrými bolestmi při pokusu o vdechnutí;
• bolestivý kašel, ve kterém se bolest zvyšuje ještě více;
• často hemoptysis.

Poškození velké nádoby může způsobit silné krvácení..

Klinické projevy ruptury plic závisí především na:

• charakteristiky poškození plicní tkáně - je jejich lokalizace (umístění), hloubka a šířka;
• přítomnost (nebo nepřítomnost) poškození velkých průdušek a cév.

Ukazuje se, že čím bližší je mezera mezi kořenem plic, tím silnější je klinický obraz, stav pacienta je závažnější. Takový vzorec je vysvětlen skutečností, že při poškození centrálních částí plic se nevyhnutelně přeruší celistvost stěn velkých cév a průdušek. Ale i periferní poškození plic je často schopno vyvolat život ohrožující následky av obtížných případech je s ním neslučitelné - je to pneumotorax, zhroucení většiny plic a výskyt akutního respiračního selhání.

Je důležité

Ve většině případů, když jsou plíce porušeny, je stav pacienta závažný nebo velmi závažný. To neodpovídá stavu pacientů s nekomplikovanými zlomeninami žeber - taková nuance pomáhá podezření na prasknutí plic..

Diagnostika

Diagnóza ruptury plic se provádí na základě pacientových stížností, anamnézy (historie) patologie, výsledků dalších výzkumných metod - fyzikálních, instrumentálních, laboratorních. Vzhledem k tomu, že podmínka je naléhavá (naléhavá), je důležité získat nejkomplexnější informace na základě stížností, anamnézy a vyšetření. Při provádění instrumentální a laboratorní diagnostiky je třeba omezit výzkumné metody, které umožní velmi rychle získat informace o diagnóze a zabránit ztrátě drahocenného času potřebného pro co možná nejrychlejší zahájení lékařské péče..

Fyzikální vyšetření odhalilo následující:

• při pohledu na něj - se objevuje modrá kůže a sliznice, které se časem zvyšují. Polovina zraněného hrudníku zaostává za nebo se vůbec neúčastní při dýchání. Často jsou tito pacienti vzrušeni, rozpačití;
• na palpaci (palpace) - může být zjištěn subkutánní emfyzém (akumulace v tkáních vzduchu, který se do nich dostal z poškozených plic). Při výrazných projevech emfyzému je pozorován příznak "slepého sněhu";
• s perkusemi (klepání prsty) - patologické změny mohou být různé a závisí hlavně na povaze komplikací. Na ploše hemotoraxu se tak objevuje tupý zvuk, jako kdyby klepali na strom a kolem oblasti pneumotoraxu je zvuk obvykle abnormálně hlasitý, jako by bili na buben;
• s auskultací plic (poslouchání s phonendoskopem) - dýchání na postižené straně je oslabeno a pokud se vyvinul totální pneumotorax - a vůbec se neslyšel.

Dávejte pozor

Průzkum oběti se provádí několikrát (v tomto případě se nazývá dynamický), opět - již na pozadí získání kvalifikované pomoci, což umožní zhodnotit účinnost jmenování, identifikovat komplikace. Při zvýšení hemotoraxu nebo pneumotoraxu se stav pacienta rychle zhoršuje.

Důležité je také sledovat hemodynamiku postižené osoby.. Snížený krevní tlak a zvýšená srdeční frekvence mohou znamenat:

• progresivní plicní krvácení;
• zvyšující se hypovolemický šok.

Z instrumentální diagnostiky je optimální radiologická metoda vyšetření:

• fluoroskopie - studie stavu plic a pleurální dutiny na monitoru;
• radiografie - stejná studie s rentgenovými snímky.

Stanoví se následující:

• poškozené plíce se zhroutily, mediastinum (komplex orgánů, lymfatické a krevní cévy, nervové kmeny, který se nachází mezi plicemi) je posunut na zdravou stranu;
• v hemotoraxu se na pozadí ztmavnutí projevuje zhroucený plic a ve spodních částech hrudníku je definována čirá hladina tekutiny, která má podobu vodorovného okraje (obvykle kopula membrány vykazuje konvexní tvorbu);
• s pneumotoraxem, je zhroucené plíce viditelné na pozadí osvícení.

Někdy data rentgenového záření zaměňují diagnózu - to je typické v případech, kdy dochází k adhezi v pleurální dutině (prameny pojivové tkáně), které by mohly vzniknout v důsledku poranění a / nebo onemocnění. U těchto pacientů je na rentgenografických snímcích stanoven atypický obraz pneumo- a hemotoraxu:

• omezený hemotorax vypadá jako lokální zatemnění s jasnými obrysy v dolním nebo středním laloku plic;
• pneumotorax, který vznikl v prostoru pleurální dutiny mezi adheze, je definován jako lokální nepravidelnost nepravidelného tvaru.

S možností rychlého provedení počítačové tomografie (CT), zobrazování magnetickou rezonancí (MRI).

Z laboratorních výzkumných metod pro prasknutí plic je kompletní krevní obraz informativní - snížení počtu erytrocytů a hemoglobinu signalizuje akutní ztrátu krve..

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika prasknutí plic se provádí primárně s takovými onemocněními a patologickými stavy jako:

• zlomenina žebra bez ruptury plic;
• ruptura buly, patologického "močového měchýře", který vznikl v plicním parenchymu na pozadí jeho patologie;
• infarkt myokardu - nekróza (nekróza) srdečního svalu, ke které dochází kvůli kritickému narušení průtoku krve v koronárních cévách (tepny, které zajišťují přívod krve do myokardu).

Komplikace

Kritický stav pacienta v případě prasknutí plic (plic) může vzniknout právě kvůli komplikacím, které mohou tuto patologii doprovázet. Patří sem:

• pneumotorax - pronikání do pleurální dutiny vzduchu z plicních alveol, jejichž stěny byly v době traumatu přerušeny. Obvykle v pleurální dutině dochází k negativnímu tlaku, je to díky němu, že plíce mohou být narovnány během exkurze (pohybu) hrudní stěny. Když se intrapleurální tlak změní na pozitivní, je toto narovnání obtížné a při zvlášť těžkém pneumotoraxu je zcela nemožné;
• hemothorax - přítomnost krve v pleurální dutině, která se vylila z nádob, které byly poškozené v době prasknutí plic;
• hemopneumothorax - přítomnost krve a vzduchu v pleurální dutině současně;
• pyotorax - tvorba hnisu v pleurální dutině. Vyskytuje se v pozdější době, ve skutečnosti je sekundární komplikace, protože při roztržení se plic vytvoří kvůli vyčerpání krve, která se nahromadila v pleurální dutině;
• atelectáza plic - její zhroucení. Vyvinuto při plnění pleurální dutiny vzduchem, krví, méně hnisu. Vyvíjejí tlak na plicní tkáň, což vede k tomu, že parenchyma vzduchu se stává hustým, aniž by se mohla narovnat;
• respirační selhání - podřadnost vdechnutí a výdechu. Je to také sekundární komplikace - na pozadí pneumo, hemo a hemopneumothorax. Pokud dojde k selhání dýchání na pozadí atelectázy, je to ve skutečnosti terciární komplikace plicní praskliny..

Léčba plicní praskliny

Pokud je podezření na plicní ruptu, jsou všechny oběti bez výjimky naléhavě hospitalizovány v oddělení poranění nebo hrudníku (hrudníku). Léčba je založena na následujících předpisech:

• odpočinková lůžka;
• léková terapie;
• krevní transfúze;
• minimálně invazivní manipulace nebo operace - v závislosti na závažnosti popsané patologie.

Základem farmakoterapie je následující:

• zavedení hemostatických léčiv (chlorid vápenatý, sodná sůl etamzilátu a další);
• v rozporu se srdcem a velkými cévami - subkutánní podávání mesatonu, intravenózní podání Korglikonu (v izotonickém roztoku chloridu sodného);
• s hrozbou vzniku šoku - chlorid vápenatý a kyselina askorbová intravenózně, hydrokortizon intramuskulárně, roztok glukózy intravenózně.  

Transfúze malých částí krve se provádí hemostatickým (hemostatickým) cílem. Současně transfuse jednobuněčné krve, také s přihlédnutím k faktoru Rh.

Minimálně invazivní manipulace při prasknutí plic se skládají z provádění pleurálních průniků - propíchnutí hrudní stěny a viscerálního pleury. Jsou prováděny s:

• pneumotorax - evakuovat (odstranit) vzduch z pleurální dutiny;
• hemothorax - k evakuaci krve.

Během propíchnutí se krev a / nebo vzduch odsávají injekční stříkačkou..

Pokud má pneumotorax rozsáhlou nebo celkovou velikost, doporučuje se pleurální drenáž - v pleurální dutině malou dírou v hrudní stěně vyrobenou trokarem (nástroj s ostrým koncovým šroubovákem) se vkládají PVC trubky, jejichž konce jsou vyjmuty a spuštěny do nádoby s kapalinou. Současně je vzduch vytlačován z pleurální dutiny, ale kvůli tekutině v plazmě se nemůže dostat zpátky.

Indikace pro chirurgii popsané patologie jsou následující:

• známky výrazné praskliny plic;
• neúčinnost konzervativních metod léčby malých plicních tkání;
• zhoršení stavu pacienta - to je indikováno zvýšením cyanózy a dechu;
• příznaky komplikací.

Operace se provádí v nouzovém (nouzovém) pořadí. Během ní:

• provádět audit (kontrolu) plic a pleurální dutiny;
• odstranit nahromaděnou krev v pleurální dutině;
• umyjte dutinu antiseptickými roztoky;
• detekuje poškozené tepny a přitáhne je k zastavení krvácení.

Operační taktiky týkající se poškození plic závisí na faktorech, jako jsou:

• umístění (záleží na tom, že existuje mezera blíže k kořenům plic nebo k jeho okrajovým oblastem);
• hloubka poškození (mezera je povrchní nebo hluboká);
• přítomnost bronchiálního poškození.

Pokud je poškození plicní tkáně bližší k obvodu, je povrchní a nedochází k poškození průdušek, pak se na ránu vytvoří stehy (používají se hedvábné nitě)..

Při těžkých (hlubokých a rozsáhlých) poraněních a také při rozdrcení plicní tkáně je provedena klínovitá resekce laloku plic - klínová excizie.  

Také při popsané patologii se praktikuje lobetkomiya - odstranění celého laloku plic. Indikace pro toto jsou:

• zvláště těžké poškození plicní tkáně;
• rany umístěné v kořene plic;
• zranění v kombinaci se segmentálním bronchusem a poškozením cév.

Na konci operace libovolného objemu se provádí drenáž pleurální dutiny..

Pooperační léčba se skládá z následujících pravidel:

• polosedačka - usnadňuje dýchání;
• zvlhčený kyslík;
• zavedení antibakteriálních léčiv přes drenážní systém do pleurální dutiny;
• antimikrobiální látky intramuskulárně - pro prevenci pooperačních komplikací;
• léky proti bolesti - s bolestivým syndromem;
• srdce - se známkami poškození kardiovaskulárního systému.

Prevence

Prevence primárních ruptu plic je:

• Vyhýbání se situacím, které mohou vést k poranění hrudníku a tím k prasknutí plic;
• používání ochranných prostředků - bezpečnostní pásy při jízdě autem, ochranné prostředky při jízdě na motocyklu, bezpečnostní vybavení při jízdě na leze atd.
• odpovídající léčba jakékoliv patologie plic, která může vést k oslabení plicního parenchymu;
• odmítání špatných návyků - kouření, alkohol a užívání drog;
• zdravý životní styl, který pomáhá udržovat zdraví plic.

Prevence sekundárních ruptu plic je:

• řádnou přepravu oběti;
• vyloučení pacienta kašláním, smíchem, nadměrnými aktivitami ze strany těla a zejména hrudníkem (otáčky, ohyby);
• odpovídající léčba zlomenin žeber.

Předpověď

Prognóza pro prasknutí plic je odlišná a závisí na:

• rozsah škody;
• vývoj komplikací;
• včasnost lékařské péče.

Povrchové zlomeniny plic s včasnou diagnózou lze léčit bez problémů. Hluboké rupce vyžadují rychlé řešení (zejména ve prospěch operace) a často vedou ke smrti..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař