Patologie těhotenství

Prasknutí dělohy

Když je poškozena celistvost stěny dělohy během těhotenství nebo během porodu, říkají, že děloha je roztrhaná. Tato patologie je považována za jednu z hrozivých porodních komplikací a stojí na 7. místě v sérii triggerů mateřské úmrtnosti. První popis ruptury dělohy zaznamenaný v 16. století. Nejčastěji se děloha dělí v porodu (92 - 90%), méně často během těhotenství a v posledních týdnech. Až 28 týdnů těhotenství se tato patologie prakticky nepozoruje..

Dávejte pozor

V rozmezí 0,05 - 0,1% z celkového počtu narozených dětí se vyskytují ruptury dělohy. Podle statistik WHO je patologie 0,05 - 0,3% všech dodávek a její frekvence po přeneseném císařském řezu se zvyšuje na 1%. Existuje 18,6 úmrtí matek a 40 úmrtí plodu na 100 přestávek. Pokud neexistuje lékařská pomoc, ženy zemřou ve 100% případů a plod 70%..

Klasifikace přestávky

Systematizaci patologie navržené Persianinov je nejoblíbenější mezi porodníkem z celého světa:

  1. V době výskytu:
    • ruptura dělohy během gestačního období;
    • děložní poranění v práci.
  2. Podle mechanismu vývoje:
    • spontánní (vzniknou nezávisle bez vnějších zákroků) a zahrnují: mechanickou (existující mechanickou bariéru pro vyloučení plodu), histopathickou (dystrofickou přeměnu stěny dělohy), mechanohistopatickou (kombinace mechanické bariéry a patologie ovoce nesoucí ovoce).
    • násilné (výsledek lékařských intervencí, abdominální trauma) zahrnují: traumatické (porodnická přínosy: vakuová extrakce plodu, použití kleští, pád, úder do břicha), smíšené (překrývající se dolní část dělohy,.
  3. Po směru:
    • ohrožující;
    • začal
    • přestávka.
  4. Podle stupně narušení integrity zdi:
    • trhání nebo trhlina;
    • nekompletní (bez průniku do břišní dutiny, když je poškozena pouze slizniční vrstva nebo v kombinaci s myometriem);
    • plné (proniká do břišní dutiny, všechny děložní vrstvy jsou zraněny, plod se nachází v břišní dutině).
  5. Podle místa:
    • poškození dělohy;
    • poškození těla ovocné šachty;
    • poškození dolního segmentu orgánů;
    • oddělení orgánů od vaginálních klenutí.
Je důležité

Nejčastěji dochází k poškození děložní stěny podél tělového žebra orgánu, v dolním segmentu nebo podél jizev po operacích na orgánu v minulosti (podání břicha, vyříznutí myomatického uzlu nebo úhlu dělohy v případě mimomaternicového těhotenství).

Doposud se výrazně zvýšily indikace pro podání břicha, frekvence užívání obstetric klepek a embryotomických operací se snížila, což způsobilo výrazné snížení počtu násilných poranění kontejneru plodu..

Samostatně vyčleňte stupeň poškození děložního čípku:

  • I - krk je roztrhaný na 2 cm nebo méně;
  • II - mezera 2 cm nebo větší, nedosáhne vaginální fornix;
  • III - mezera se rozšiřuje na vaginální klenbu (vyžaduje ruční ovládání dělohy, aby se zabránilo jejímu poškození).

Příčiny ruptury dělohy

Příčiny a mechanismy nástupu patologie jsou rozděleny do 3 skupin.. Do skupiny 1 etiopatogeneze prasknutí orgánů dochází k mechanickým obtížím při porodu:

  • zúžení pánve (klinické nebo anatomické);
  • nádory pánve, cervix (myomatózní uzliny, retroperitoneální nádory, cystomy vaječníků);
  • velké ovoce;
  • cervikální, vaginální cévní stenóza;
  • postranní poloha;
  • asynchronizace 3 stupně;
  • fetální hydrocefalus;
  • patologické změny pánevního kosti (křeče, nádory, zlomeniny v minulosti);
  • extenzivní vložení hlavy plodu;
  • genitální infantilismus.

Strukturální změny děložní stěny patří do skupiny 2 etiopatogeneze, která přispívá ke ztrátě elasticity. Výsledkem je, že stěny těla nejsou schopny vydržet zátěž v průběhu růstu plodu a protažení dělohy nebo v průběhu kontrakcí dělohy v porodu. Tato skupina zahrnuje dystrofickou degeneraci myometria:

  • pooperační jizva na orgánu;
  • dějiny komplikované práce (hnisavé septické choroby, ruční oddělení po porodu, kontrola dělohy, post-natální kyretáž);
  • tři nebo více porodů v minulosti;
  • více potratů, vyčerpání dělohy;
  • velké množství endometritidy;
  • chirurgie orgánů (opakovaná císařská řeza, myomektomie, šití otvoru pro perforaci).

Třetí skupina etiopatogenetických faktorů zahrnuje násilný účinek působící na orgán, který způsobuje jeho prasknutí:

  • porodnické porodnictví (embryotomie, použití porodních kleští, vakuový extraktor);
  • zanedbaná boční pozice (vkolachivanie rameno v malé pánvi se ztrátou rukojeti);
  • Rodostimulace uterotonikami nebo prostaglandiny bez ohledu na kontraindikace;
  • odstranění plodu pomocí pánevního konce nebo extenzní vložením nebo neúplnou dilatací krku);
  • nesprávné provedení recepce Christeller.

Porušení dělohy: jak se manifestovat

Symptomy patologie jsou determinovány jeho stadií a etiopatogenezí. Mechanické poškození stěny dělohy je pozorováno pouze při porodu, když velikost pánve neodpovídá velikosti plodu.

Ohrožující mezeru

Symptomatologie hrozby prasknutí ovocného prostoru je způsobena nadměrným protažením spodního varhanního segmentu (jeho tloušťka klesá na 0,1 cm a normálně je 0,3-0,5 cm). Po vypouštění vody se objevuje charakteristická klinika. Matka v práci je narušena častými a velmi bolestivými kontrakcemi, jejichž intenzita se neustále zvyšuje. Žena je během boje a ve chvílích klidu nepokojná. Časem dochází ke zkrácení pauzy mezi děložními kontrakcemi, častějším dýcháním a srdečním tepem, zvýšením teploty na subfebrilní čísla. Vyskytuje se vysoký stav močového měchýře nad pubiální kostí, což je způsobeno stlačením jeho přední části dítěte. Močení způsobené stlačením močového měchýře je obtížné, krev se objevuje v moči.

Vysoký nález kontrakčního kruhu v důsledku přetěžování segmentu dolních orgánů je považován za patognomický příznak hrozby prasknutí. Prsten je dobře vizualizován na úrovni pupku nebo mírně vyšší, dělení dělohy na 2 části, což jí dává konfiguraci přesýpacích hodin.

Horní polovina orgánu je velmi hustá, jasně definovaná a odmítaná v pravém nebo levém hypochondriu. Dolní část je širší a nejasná. Palpace kloubních vazů ovocného stromu je bolestivá, je jejich napětí a asymetrické uspořádání (jedno nad, druhé dole). Palpace spodní části orgánu je ostře bolestivá, jeho napětí je poznamenáno, což znemožňuje palpovat části plodu (je zcela v dolním segmentu).

Vaginální vyšetření odhaluje otok vulvy, vagíny a děložního čípku. Přední okraj cervixu může být porušen, stává se purpurově modrý. Přes úplné otevření hrdla je prezentující část vysoká, na něm je hmatatelný generický nádor, který vytváří iluzi jeho nízké polohy..

Kvůli konvulzním a prodlouženým kontrakcím dělohy je fetoplacentární průtok krve narušen.. Při absenci účinku dochází k hypoxii plodu, což vede k poškození jeho mozku ak dalšímu předčasnému úmrtí..

Začátek přestávky

Doprovázeno poškozením svalové vrstvy těla (slzami) ve spodním segmentu. Kvůli zranění cév se začíná vytvářet hematom, který určuje příznaky této fáze patologie. Žena v práci vyvíjí erektilní fázi šoku, která se projevuje silným vzrušením, výrazným strachem, dilatovanými žáky, zarudnutím obličeje, tachykardií a výkřikem. Kontrakce intenzity a záchvatů se zvyšují, bolestivý syndrom se vyslovuje. Z hlediska hematomu, který se vytvořil, významného generického nádoru, podráždění myometria, žena začíná tlačit, i když je hlava vysoká.

Izolace krevních sekrecí nebo krev z narozeného kanálu potvrzuje začátek mezery. Dítě trpí akutní hypoxií, což může vést k jeho intranatální smrti..

Gap

Je charakterizována extrémně ostrými bolestmi na vrcholu jednoho z kloubů. Šok z erektilní fáze je nahrazen šokem. Generická aktivita se úplně zastaví, pacient přestane spěchat a křičet, vzrušení se změní v apatie. Zvýší se příznaky intraabdominálního krvácení: bledost kůže, sliznice, mydriáza, zatažení očí, zvětšení a zeslabení pulzu (vláknitý), prudký pokles krevního tlaku, mělké a časté dýchání, zmatenost a ztráta vědomí.

Po roztržení ovocného prostoru dítě opouští dutinu a pohybuje se do žaludku.

Současná část plodu je posunuta nahoru, je pohyblivá a je lokalizována nad vchodem do pánve. Možné současné uvolnění plodu do břišní dutiny s placentou. Části dítěte jsou pocíněny přímo pod břišní stěnou, v blízkosti se nachází kontrapozitovaná děloha. Žaludek je oteklý, objevují se známky peritoneální dráždivosti.. Krev se uvolňuje z porodního kanálu (jeho množství je nevýznamné nebo mírné) a plod zemře okamžitě po roztržení. Pokud je děloha poškozena na konci expulsního období, dítě se narodí v těžké asfyxii..

Histopathická mezera

Patologie způsobená dystrofií myometria nebo tkáně jizvy probíhá s opotřebovanou klinikou. Porušení těla za přítomnosti pooperační jizvy se může stát během těhotenství a při porodu.

Manifestace hrozby prasknutí podél jizvy v průběhu gestačního období je dána reflexním podrážděním parietálního peritonea v oblasti jizevové divergence. To se projevuje nevolností, zvracením, epigastrickou bolestí, která se později snižuje, častěji vpravo, což se považuje za apendicitidu. Pokud je jizva umístěna na zadní straně orgánu, jsou bedrové bolesti rušivé, které jsou zmateny renální kolikou. V některých situacích je bolest zjištěna přímo v oblasti pooperační jizvy při palpaci.

Mezera, která začala během gestačního období, je doprovázena tvorbou hematomu, který se projevuje hypertonem dělohy, výtokem krve z genitálního traktu (ne vždy), známkami akutní intrauterinní hypoxie.

Je důležité

Přerušování během těhotenství kromě projevů ohrožení a začátku prasknutí je charakterizováno příznaky bolesti a / nebo hemoragického šoku. Stav pacienta se zhoršuje, slabost se spojuje se závratě, palpitace se zvyšuje, poklesy krevního tlaku, kůže a sliznice blednou.

Diagnostika

Vzhledem k tomu, že patologie se týká naléhavých stavů, měla by být její diagnóza provedena rychle, aby bylo možné okamžitě přijmout terapeutická opatření.. Pozdní diagnóza nebo nesprávná interpretace identifikovaných znaků významně zvyšuje pravděpodobnost úmrtí matky a dítěte. Detekce ruptury dělohy je založena na důkladné anamnéze a pečlivém fyzickém vyšetření pacienta. V případě pochybností se provádí vyšetření ultrazvukem..

Anamnestické sběr dat pomáhá určit:

  • povaha bolestivého syndromu, jeho lokalizace;
  • přítomnost / nepřítomnost vylučování krve z genitálního traktu;
  • přenesená gynekologická patologie (zánětlivá onemocnění, nádory, cysty reprodukční sféry, operace na děloze);
  • parita;
  • průběh předchozího těhotenství (spontánní, umělé přerušení, komplikované porod, komplikace v poporodním období).

Fyzikální vyšetření zahrnuje:

  • počítání srdečního tepu, respirační frekvence;
  • měření krevního tlaku;
  • palpace břicha (zvláštní pozornost je věnována pooperační jizvě po podání břicha);
  • měření chladicí kapaliny, VSDM;
  • hodnocení tonusu ovocného stromu;
  • fetální pozice a prezentace.

Pro posouzení vitální aktivity plodu se provádí kardiotokografie. Porucha jizvy po předchozím císařském řezu je vyhodnocena ultrazvukem. Na podřadnosti jizvy je její tloušťka menší než 0,3 cm po celé délce nebo na některých místech.

Je důležité

Hodnocení jizev po operaci na děloze by mělo být prováděno s každým plánovaným ultrazvukem plodu (třikrát během těhotenství) a vždy při porodu. Pokud je to nutné, počet ultrazvukových skenů v těhotenství a při porodu se zvyšuje.

Péče o taktiku

Léčba děložních slz se provádí pouze chirurgickým zákrokem, bez ohledu na patologickou stadium, období porodu, období těhotenství (selhání pooperační jizvy). Novorozenci jsou zavedeni svalové relaxanty s další intubací do průdušnice, aby zastavili práci. Po císařském řezu se provádí.

Dávejte pozor

Péče o taktiku asi před třiceti lety v případě hrozby prasknutí orgánu a předčasné úmrtí plodu měla provést operaci zničení ovoce. K dnešnímu dni, s ohledem na vysokou invazivitu embryotomie a přetížení dolního segmentu, podávání břicha (vysoké riziko nuceného poškození plodu).

Operace by měla být provedena co nejdříve. Operační přístup - medián laparotomie. Objem operace je určen stavem ženy, stupněm a umístěním poškození. Je-li to možné, dochází k zachování dělohy. Při procesu ablace loktů se plod, placenta a krevní sraženiny odstraní z dělohy nebo břicha. Po odstranění dítěte a po porodu pečlivě prozkoumejte stěny dělohy a pročtěte léze zjištěné. Když dojde k prasknutí, jsou okraje vyříznuty, rána je ušita. Pokud je rána na varhánku velká s rozdrcením tkáně, provádí se hysterektomie. Po šití nebo odstranění dělohy se vyšetří břišní orgány. Pokud je to možné, provede se autohemotransfúze (transfúze vlastní krve pacienta po jeho odstranění z břišní dutiny a filtrace).

Před, během a po operaci jsou prováděna opatření protišokové terapie a doplňování BCC. Také provedla prevenci, léčbu DIC a antibiotickou terapii..

Sozinová Anna Vladimirovna, porodník-gynekolog