Cholangitida příčiny, příznaky, léčba taktiky / Gastroenterologie

Cholangitida je zánětlivá léze žlučových cest, která má nejčastěji nespecifickou povahu - to je způsobeno nespecifickými patogeny, které mohou způsobit další zánětlivé onemocnění..

Toto je běžné onemocnění, které často jde ruku v ruce s jinými poruchami gastrointestinálního traktu. Cholangitida je problém gastroenterologie, ale v případě komplikací vyžaduje chirurgickou intervenci.

Obecné údaje

Biliární kanály jsou stejně často často postiženy cholangitidou po celé délce, a to jak malými intraperitoneálními, tak extrahepatálními.

Dávejte pozor

Nemoc je nejčastěji diagnostikován ve starší věkové skupině - od 50 do 60 let, avšak v uplynulých letech existuje tendence k omlazení cholangitidy a stále více 40 letých pacientů je na klinice přijato se známkami této nemoci. Zejména ženy ve stanovené věkové kategorii trpí.

Izolovaná cholangitida je méně častá než současná - a pokud se zjistí, měly by být diagnostikovány další nemoci gastrointestinálního traktu, které se mohou nebo nemusí projevovat nebo jejich příznaky mohou být ztraceny na pozadí příznaků cholangitidy. Nejčastěji se zánětlivá léze žlučovodů kombinuje s akutními nebo chronickými formami akutních a chronických onemocnění trávicího traktu, jako jsou:

gastritida;
duodenitida;
gastroduodenitida;
cholecystitida;
hepatitida;
onemocnění žlučníku;
pankreatitida;
v některých případech - porušování papriky Vater (místa, kde proudí žlučovod a pankreatický kanál do dvanáctníku).

Důvody

Zánětlivé změny v žlučovém traktu přímo způsobují infekční agens, různými způsoby, které jsou v nich zachyceny. Nejčastěji je to:

E. coli;
protei;
různé formy stafylokoků;
enterokoky;
anaerobní infekce řádu bez clostridií.

Porážka infekčního agens, která způsobuje specifické infekční onemocnění, je zřídka držena - ale také by se mělo pamatovat (zejména pokud typická cholangitida nereaguje na klasickou léčbu). Mohou to být následující patogeny:

Hůlka Koch (Mycobacterium tuberculosis);
tyfusový bacil;
bledá spirocheta (příčinný účinek syfilisu).

Dávejte pozor

Často symptomy takové cholangitidy vyvolané specifickou infekcí nemusí být zaznamenány, protože jsou ztraceny na pozadí hlavních příznaků, které tento infekční agens způsobil. To platí zejména pro latentní (skryté) a pomalé formy zánětlivých lézí žlučových cest..

Dále jsou popsány případy parazitárních lézí žlučových cest u takových onemocnění, jako jsou:

opisthorchiasis (porážka plochých červů-opiček opiček žijících v kanálech jater a pankreatu);
ascariasis (parazitismus červů v tenkém střevě);
Giardiáza (jejími původci jsou jednobuněčné organismy Giardia, které napadají tenké střevo);
silylloidóza (invaze kožních červů skrze kůži do respiračního traktu a poté do střeva);
klonorchóza (poškození helminthů v játrech a pankreatu);
fascioliáza (helminthová invaze žlučových cest a pankreatického kanálu).

Infekční činidlo nejčastěji proniká do žlučových cest:

obyčejnou migrací, která se blíží dvanáctníku a vystupuje z něj papilou vaterů;
hematogenní cestou - s krví přes portální žílu (centrální žíla jater);
lymfogenní cestou - s průtokem lymfy (zejména u zánětlivých lézí žlučníku, pankreatu nebo tenkého střeva).

Také ve vývoji cholangitidy může hrát roli virová látka - zejména když taková léze zahrnuje malé biliární cesty, které procházejí uvnitř jater (zejména to je pozorováno u virové hepatitidy).

V 60% všech klinických případů je příčinou cholangitidy smíšená mikroflóra - dva nebo více patogenů. V některých případech existuje kombinovaná infekční agens - bakterie a protozoa, viry a parazity a tak dále..

Zánět žlučových cest se může vyvinout bez účasti patogenů. To je takzvaný aseptický (doslova sterilní) cholangitidu. V podstatě se to stane:

enzymatická povaha, když aktivovaná pankreatická šťáva dráždí stěnu žlučových cest zevnitř (to je pozorováno v tzv. pankreatobiliární refluxní tepně, kdy se do žlučového traktu vlije tajemství pankreatu, což normálně by nemělo být). Zpočátku se objevuje zánět bez postižení infekčního agens, ale může se připojit později v různých stádiích onemocnění;
sklerotizující cholangitida - vzniká v důsledku autoimunního zánětu žlučových cest (když tělo reaguje na své vlastní tkáně jako na někoho jiného).

Podezření, že cholangitida má autoimunitní povahu, by se měla objevit, jestliže paralelně pacient má známky takových onemocnění imunitní povahy jako:

ulcerózní kolitida (vznik ulcerací sliznice tlustého střeva po celé délce);
Crohnova choroba (tvorba granulomů v gastrointestinálním traktu);
vaskulitida (zánět a následná destrukce stěn cév);
revmatoidní artritida (onemocnění pojivové tkáně, které se projevuje deformitou kloubů);
tyreoiditida (zánět štítné žlázy)
a některé další nemoci.

Penetrace infekce do žlučových cest usnadňuje cholestáza - stagnace žluče. To se vyskytuje hlavně v patologických stavech, jako jsou:

dyskineze žlučových cest (porušení jejich motility);
vrozené anomálie žlučového traktu (ohyby, stlačení);
choledochální cysta;
rakovina žlučových cest;
choledocholithiasis (kameny ve společném žlučovodu);
stenóza (zúžení) papilie.

Poškození stěn žlučových cest během endoskopických postupů může také sloužit jako spouštěč nástupu cholangitidy - nejčastěji jako:

retrográdní cholangiopancreatografie (zavedení kontrastního činidla se sondou duodenem do žlučovodů);
stenting (instalace speciálních lešení podporujících normální tvar žlučovodů);
sphincterotomie (rozseknutí svěračského svalu Oddiho - svaly na soutoku choledochusu a pankreatického kanálu do dvanáctníku 12);
chirurgická léčba onemocnění žlučníku v játrech.

Aktuální

Downstream cholangitis může být:

akutní;
chronické.

V závislosti na patologických změnách ve stěně žlučovodu je akutní cholangitida:

katarální;
purulentní;
záškrtu;
nekrotické.

S katarální cholangitidu ve stěnách žlučových cest je v klasickém projevu obvyklý nekomplikovaný zánět - je to zarudnutí a otoky sliznice, exfoliace její povrchové vrstvy.

Chudá forma cholangitida je charakterizována tvorbou malých násobných abscesů (omezené abscesy) a další purulentní fúzí žlučových cest.

S difterická cholangitida V stěnách žlučových cest se vytváří několik vředů, které vedou k postupnému zničení stěn. Také charakteristický rys - stěny žlučovodu jsou zevnitř pokryty vláknitým filmem.

Pro nekrotická forma charakterizované tvorbou ložisek nekrózy (nekrózy) žlučových cest.

Chronická cholangitida se vyskytuje častěji. Může se vyvinout:

jako primární proces s prodlouženým průběhem;
jako důsledek akutního zánětu.

Existují takové formy chronické cholangitidy jako:

latentní je latentní forma, během které dochází k morfologickým změnám žlučových cest, ale symptomy se neobjevují;
opakující se - forma se střídavými exacerbacemi a obdobími klidu;
dlouhodobá současná septika - prodloužená forma s infekční lézí celého organismu;
absces - s takovou formou se tvoří abscesy v systému žlučovodů;
sklerotizující - ve stěnách žlučovodů se vyskytuje výrazná proliferace pojivové tkáně, která způsobuje jejich zúžení a deformaci.

Cholangitida se může vyskytovat ve formě takových druhů, jako jsou:

choledochitida - zánět choledochus (společný žlučovod);
angiocholitida - porážka menších žlučovodů;
papillitida je zánětlivá léze papilky Vater (kde společné žlučovody vstupují do duodena);
celkové poškození celého žlučového systému.

Symptomy cholangitidy

Symptomy cholangitidy závisí na jejich tvaru..

Akutní cholangitida začíná vždy náhle. Jeho příznaky jsou:

horečka a hypertermie;
bolest břicha;
příznaky intoxikace;
dyspeptické jevy;
žloutenka.

Hypertermie a horečka jsou příznaky, s nimiž obvykle začíná akutní cholangitida:

teplota těla stoupá na 39-40 stupňů Celsia;
pozorované zimnice;
pocení vyjádřené.

Charakteristika bolesti:

začít téměř současně s horečkou;
lokalizace - v pravém hypochondriu;
ozáření (distribuce) - dávají pravé ruce, rameno, pravou polovinu krku;
charakter - křeče, připomínající jaterní koliku;
intenzita - silná.

Známky intoxikace jsou:

progresivní slabost;
ztráta chuti k jídlu;
bolesti hlavy;
snížení pracovní kapacity.

Brzy se objeví dyspeptické jevy:

nevolnost;
zvracení, které nepřináší úlevu;
průjem.

Později vznikne žloutenka - zožltnutí kůže, sklery a viditelných sliznic. Kvůli nahromadění žlučových pigmentů a podráždění nervových zakončení jménem vyvolává žloutenka pruritus.

Je důležité

Je charakteristické zvýšit svědění v noci, což je důvod, proč je pacientův spánek narušen..

Hlavní příznaky akutní cholangitidy jsou tři symptomy, které tvoří tzv. Charcot triad:

podstatná hypertermie (zvýšení tělesné teploty);
bolest v pravém hypochondriu;
žloutenka.

Pokud je průběh akutní cholangitidy obzvláště obtížný, pak se objevují poruchy ve vědomí a šokové projevy - tyto pět nejdůležitějších příznaků této choroby se nazývá Reynolds Pentad. Lze říci, že toto je hlavní vodítko, pomocí něhož klinické lékaři diagnostikují akutní cholangitidu.

Symptomy chronické formy cholangitidy jsou podobné těm akutní formě, ale vymazány - na druhé straně, jak postupuje onemocnění, postupně se zvyšují.. V tomto případě bolest břicha:

hloupý;
slabý;
v některých případech to není bolest, ale nepohodlí a distenze v horní části břicha..

Existuje žloutenka v chronaginitidě, ale dochází spíše pozdě, kdy se již objevil zánět a zhoršil se v žlučových cestách - ve skutečnosti jde o dávno zmizené patologické změny..

Běžné příznaky v chronické cholangitidě jsou také přítomny, ale nejsou tak výrazné jako u akutních. Konkrétně jsou pozorovány následující skutečnosti:

zvýšení tělesné teploty na počty subfebrilů;
únavu, ale ne kriticky ovlivňující výkon;
pocit slabosti.

Komplikace

Pokud není cholecystitida diagnostikována nebo zastavena včas, mohou nastat následující komplikace:

cholecystopancreatitis;
hepatitida;
biliární cirhóza;
více jaterních abscesů;
peritonitida;
sepse;
infekční toxický šok;
selhání jater;
in závažné případy - jaterní encefalopatie (poškození mozku) a kóma.

Diagnostika

Na základě klinického obrazu by se v diagnóze akutní cholangitidy mělo zaměřit na trikot Charcot nebo Reynolds pentad. Obecně však pro diagnózu této nemoci je zapotřebí zahrnout i další diagnostické metody - fyzické (vyšetření, vyšetření, odposlech a poslech břicha pomocí phonendoskopu), instrumentální a laboratorní.

Při vyšetření takového pacienta se zjistí následující:

Žlutost kůže, sklery a viditelných sliznic;
jazyk suchý, potažený žlutým květem;
viditelná poškrábání na kůži, někdy docela výrazná, do krve (s vážným svěděním).

V případě žloutenky bude vyšetření výkalů a moče také informativní:

výkaly jsou charakterizovány světlejším odstínem než obvykle (ale obecně není bílá, stejně jako žloutenka o zablokování žlučových cest);
protože žlučovodíky vstupují do krve a moč může tmavnout v ledvinách (charakteristickým příznakem je "barva piva").

Při palpacích na špičce bolestivého záchvatu se pozoruje silná bolest v pravém hypochondriu..

S perkusí (klepáním na okraj dlaně podél pravého oblouku) pacient reaguje velmi bolestivě..

Auskultace není informativní..

Instrumentální metody používané k diagnostice cholangitidy jsou:

ultrazvuková diagnostika jaterní (ultrazvuk) a ultrazvuk (ultrazvuk) žlučových cest - tyto metody umožňují posoudit žlučové trakty, určit jejich patologické změny - zejména jejich expanzi a změny jater, ke kterým dochází kvůli narušení žlučového toku v žlučových cestách;
počítačová tomografie žilní kanál (CT) - vyhodnocení velmi velkých parametrů, které jsou vyhodnocovány pomocí ultrazvuku, pomáhají provádět počítačové sekce žlučových cest;
endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERPHG) - za pomoci endoskopu zavedeného do gastrointestinálního traktu se do žlučového traktu vstříkne kontrastní činidlo, provede se rentgenový obraz a provede se jeho hodnocení;
magnetickou resonanční cholangiografií (MRPHG) - žilní kanály s kontrastní injekcí jsou studovány pomocí magnetické rezonance;
perkutánní transhepatální cholangiografie - kontrast v žlučových kanálech není vstřikován do trávicího traktu, ale propíchnutím (propíchnutím) kůže a jater;
duodenální zvuk - s ním se provádí vzorkování žluči, následuje bakteriologická kultura na kultivačních médiích.

Při diagnóze cholangitidy pomocí laboratorních metod, jako jsou:

kompletní krevní obraz - jeho údaje nejsou specifické, ale důležité pro posouzení progrese zánětu. Tím se zjistí zvýšení počtu leukocytů a zvýšení ESR;
biochemické testy jater - určuje nárůst počtu bilirubin, alkalické fosfatázy, stejně jako transamináz a alfa-amylázy. Tyto údaje nepřímo naznačují cholestázu (stagnaci žluči), která se pozoruje u cholangitidy;
bakteriologické očkování žluči, získaný duodenální intubací - díky němu identifikovat příčinu cholangitidy;
analýza výkalů - díky němu potvrzují nebo vylučují přítomnost helminthů nebo prvoků v těle, které mohou způsobit zánět žlučových cest.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální (charakteristická) diagnóza cholangitidy by měla být provedena s takovými onemocněními, jako jsou:

onemocnění žlučníku;
bezkamenná cholecystitida;
primární biliární cirhóza;
empyém (purulentní léze) pleury vpravo;
pravý plicní zánět.

Léčba cholangitidy

Cholangitida je léčena konzervativně nebo chirurgicky. Volba metody závisí na:

příčiny nemoci;
stupeň projevu;
komplikace.

Nejdůležitější úkoly, které se při léčbě této nemoci provádějí, jsou:

eliminaci zánětu;
detoxikace;
dekomprese (vyložení) žlučových cest.

Základem konzervativního zacházení jsou takové jmenování:

odpočinková lůžka;
hlad Jakmile jsou příznaky cholangitidy zastaveny, pacientovi je po několika dnech předepsána lehká, frakční výživa ve stravě (polévky, zeleninové pyré, jemně rozdělené maso, mléčné výrobky atd.).
léky, které odstraňují příčinný účinek - antibakteriální, antiparazitické a tak dále;
protizánětlivé léky;
se syndromem silné bolesti - antispazmodiky;
infuzní terapie - pro detoxikaci. S tímto cílem byly injikovány elektrolyty, proteiny a soli, glukóza, krevní produkty;
hepatoprotektory - chrání jaterní buňky před změnami, ke kterým může dojít v důsledku stagnace žluče v žlučových cestách;
s významnou intoxikací - plazmaferézou (to je postup pro sběr krve z krevního oběhu, jeho čištění a návrat do kanálu).

Pokud by bylo možné překonat akutní jevy, pak během období remisí úspěšně fungují fyzioterapeutické metody léčby, jako jsou:

induktivní teplo;
UHF;
mikrovlnná terapie;
elektroforéza;
diatermie;
aplikace bláta (aplikace terapeutického bahna);
ozokeritoterapie;
parafinová terapie;
soli (zejména chlorid sodný).

Všechny tyto metody lze provádět ve fyzioterapeutické místnosti kliniky nebo během lázeňské léčby, která se doporučuje pacientovi v remisi..

Pokud je to nutné, je třeba chirurgicky upravit poruchy žlučových cest:

endoskopická papillosfetonektomie - disekce zúžené papilky;
endoskopická extrakce kamenů z žlučovodů;
endoskopické stentování choledochů - představení rámce, který pomůže udržet normální clearance společného žlučovodu;
perkutánní transhepatická drenáž žlučových cest - odstranění žluče z potrubí systémem punkce kůže a jater.

Je důležité

V případě sklerotizující cholangitidy je transplantace jater nejúčinnějším způsobem..

Prevence

Základem opatření, která pomohou zabránit vzniku zánětlivé léze žlučových cest, jsou následující:

dodržování zásad zdravého stravování, které pomohou zabránit porušování tvorby žluče a odstranění žluče;
včasná detekce a léčba chronických onemocnění gastrointestinálního traktu, které mohou vyvolat vývoj cholangitidy - nejprve se jedná o různé formy cholecystitidy, cholelitiázy, akutní a chronické pankreatitidy, helminthické, bakteriální, virové a protozoální invaze;
zůstat v lékárně a pravidelně monitorován gastroenterologem poté, co podstoupil chirurgickou intervenci na onemocnění žlučových cest.

Předpověď

Prognóza cholangitidy je odlišná. V případě katarální formy cholangitidy je to uspokojivé: v případě purulentních, difteritních a nekrotických forem je závažnější: v tomto případě může být výsledek pro pacienta příznivý pouze v případě ověřených lékařských předpisů a důsledně dodržen léčbou..

Pokud zánět žlučového traktu prochází komplikací, prognóza je neuspokojivá. Toto je zvláště uvedeno u takových onemocnění, jako jsou:

tvorba abscesu v žlučových cestách;
cirhóza jater;
selhání jater a ledvin;
septická léze.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař