Obsah článku:
- Co je gastrointestinální krvácení??
- Příčiny žaludečního krvácení
- Známky a symptomy žaludečního krvácení
- První pomoc při gastrointestinálním krvácení
- Gastrointestinální komplikace krvácení
- Diagnostika žaludečního krvácení
- Léčba gastrointestinálního krvácení
- Dieta pro žaludeční krvácení
Co je gastrointestinální krvácení??
Gastrointestinální krvácení (GI) je odtok krve z poškozených cév v dutině orgánů gastrointestinálního traktu. Gastrointestinální krvácení je častá a závažná komplikace širokého spektra patologií gastrointestinálního traktu, což představuje ohrožení zdraví a dokonce života pacienta. Objem ztráty krve může dosáhnout 3-4 litry, takže toto krvácení vyžaduje naléhavou lékařskou péči..
V gastroenterologii je krvácení z gastrointestinálního traktu pátým nejčastějším místem po apendicitidě, pankreatitidě, cholecystitidě a uvěznění hernie..
Zdrojem krvácení může být jakákoli část trávicího traktu. V tomto ohledu se krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (z jícnu, žaludku, dvanáctníku) a dolních GI traktů (malé a tlusté střevo, konečník).
Krvácení z horních částí tvoří 80-90%, ze spodních úseků - 10-20% případů. Pokud uvážíme podrobněji, podíl žaludku tvoří 50% krvácení, podíl duodena - 30%, tlustého střeva a konečníku - 10%, jícnu - 5% a tenkého střeva - 1%. U žaludečních a duodenálních vředů se objevují komplikace, jako je krvácení, v 25% případů..
Podle etiologického základu existují ulcerativní a ne-vředové FSC podle povahy samotného krvácení - akutního a chronického, klinického obrazu - explicitního a skrytého, trvání - jediného a opakujícího se.
Riziková skupina zahrnuje muže ve věkové skupině 45-60 let. 9% lidí, kteří byli na chirurgických odděleních odevzdáni záchrannou službou, jdou tam s gastrointestinálním krvácením. Počet možných příčin (nemoci a patologické stavy) přesahuje 100.
Příčiny žaludečního krvácení
Všechno gastrointestinální krvácení je rozděleno do čtyř skupin:
Krvácení v nemocech a lézích gastrointestinálního traktu (peptický vřed, divertikulum, nádory, kýly, hemoroidy, helminty atd.);
Krvácení v důsledku portální hypertenze (hepatitida, jaterní cirhóza, zúžení jater, atd.);
Krvácení za poškození cév (křečové žíly jícnu, sklerodermie atd.);
Krvácení krví (aplastická anémie, hemofilie, leukémie, trombocytémie atd.).
Krvácení v nemocech a lézích gastrointestinálního traktu
V první skupině se rozlišuje ulcerózní a ne-vředový cholesterol. Ulcerativní patologie zahrnují:
Peptický vřed;
Duodenální vřed;
Chronická ezofagitida (zánět sliznice jícnu);
Gastroezofageální refluxní onemocnění jícnu (vzniklé v důsledku systematického spontánního hromadění obsahu žaludku do jícnu);
Erozivní hemoragická gastritida;
Nešpecifická ulcerózní kolitida a Crohnova choroba (patogeny u střev, podobné symptomům, avšak s různou etiologií).
Existují také následující důvody vedoucí k akutním vředům v gastrointestinálním traktu:
Léčba (dlouhodobé užívání glukokortikosteroidů, salicylátů, NSAID atd.);
Stres (mechanická poranění, popáleniny, požití cizích těl v gastrointestinálním traktu, emoční šok po úrazech, operace apod.);
Endokrinní (Zollinger-Ellisonův syndrom (vylučování biologicky účinných látek gastrinového adenomu (nádor) pankreatu) hypotypie paratyreoidu);
Pooperační (dříve prováděné operace na gastrointestinálním traktu).
Krvácení bez vředů může být způsobeno:
Eroze žaludeční sliznice;
Syndrom Mallory-Weiss (ruptura mukózní membrány na úrovni esophago-žaludeční sloučeniny s opakujícím se zvracením);
Divertikula GI traktu (výčnělek stěn);
Membránová hernie;
Bakteriální kolitida;
Hemoroidy (zánět a patologická dilatace rektálních žil, tvoření uzlin);
Anální trhliny;
Benigní gastrointestinální nádory (polypy, lipom, neuroma atd.);
Zhoubné nádory trávicího traktu (rakovina, sarkom);
Parazitické střevní léze;
Infekční střevní léze (úplavice, salmonelóza).
Krvácení způsobené portální hypertenzí
Příčinou gastrointestinálního krvácení druhé skupiny může být:
Chronická hepatitida;
Cirhóza jater;
Trombóza jaterní žíly;
Trombóza portální žíly;
Komprese portální žíly a jejích větví s tvorbou jizev nebo tvorbou nádorů.
Krvácení s poškozením cév
Třetí skupina zahrnuje gastrointestinální krvácení způsobené poškozením stěn cév. Jsou způsobeny následujícími chorobami:
Ateroskleróza cév vnitřních orgánů;
Cévní aneuryzma (rozšíření lumen cévy při současném ztenčení jeho stěn);
Křečové žíly jícnu nebo žaludku (často vzniklé v důsledku abnormální funkce jater);
Systémový lupus erythematosus (imunitní onemocnění, které postihuje pojivové tkáně a kapiláry;
Scleroderma (systémové onemocnění, které způsobuje ztvrdnutí malých kapilár);
Hemoragická vaskulitida (zánět stěn cév vnitřních orgánů);
Onemocnění Randyu-Osler (vrozená vaskulární anomálie, doprovázená tvorbou více telangiectasií);
Nodulární periarteritida (poškození arterií vnitřních orgánů);
Trombóza a embolie střevních mezenterických cév;
Kardiovaskulární patologie (srdeční selhání, septická endokarditida (valvulární léze srdce), konstriktivní perikarditida (zánět srdce), hypertenze).
Krvácení s krevními chorobami
Čtvrtá skupina gastrointestinálního krvácení je spojena s onemocněními krve, jako jsou:
Onemocnění hemofilie a von Willebrandova choroba (geneticky určená porucha krvácení);
Trombocytopenie (nedostatek krevních destiček - krevní buňky odpovědné za její srážení);
Akutní a chronická leukémie;
Hemoragická diatéza (trombasténie, fibrinolytická purpura atd. - tendence k rekurentnímu krvácení a krvácení);
Aplastická anémie (dysfunkce krve kostní dřeně).
V důsledku toho se FCC může objevit jak kvůli porušení integrity cév (při jejich prasknutí, trombóze, roztroušené skleróze), tak i kvůli zhoršené hemostáze. Často jsou oba faktory navzájem kombinovány..
U vředů žaludku a dvanáctníku začíná krvácení v důsledku roztavení cévní stěny. To se obvykle vyskytuje během dalšího zhoršení chronicky se vyskytujícího onemocnění. Někdy se však vyskytují tzv. Hloupé vředy, které před krvácením nevědí o sobě..
U kojenců způsobuje střevní nadýmání často střevní krvácení. Krvácení s ním je poměrně málo, hlavní příznaky jsou výraznější: akutní záchvat bolestí břicha, zácpa, neprostup plynů. U dětí ve věku do tří let je takové krvácení častěji způsobeno abnormálním vývojem střeva, přítomností novotvarů a diafragmatickou kýlou. U starších dětí jsou pravděpodobné polypy tlustého střeva: v takovém případě je na konci střeva uvolněna určitá krev..
Známky a symptomy žaludečního krvácení
Obvyklé příznaky gastrointestinálního krvácení jsou následující:
Slabost;
Nevolnost, zvracení krve;
Závratě;
Bledá kůže, modré rty a prsty;
Modifikovaná židle;
Studený pot;
Slabý, rychlý puls;
Snížení krevního tlaku.
Závažnost těchto příznaků se může značně lišit: od mírného nevolnosti a závratě až po hluboké mdloby a komatu v závislosti na rychlosti a objemu ztrát krve. Při pomalém slabém krvácení jsou jejich projevy nevýznamné, při normálním tlaku dochází k mírné tachykardii, protože dochází k částečné kompenzaci ztrát krve.
Symptomy GCC jsou obvykle doprovázeny známkami základního onemocnění. Může se objevit bolest v různých částech trávicího traktu, ascites, příznaky intoxikace.
Při akutní ztrátě krve může dojít k krátkodobé synkopě kvůli prudkému poklesu tlaku. Symptomy akutního krvácení:
Slabost, ospalost, těžké závratě;
Ztmavnutí a "mouchy" v očích;
Tinitus;
Dýchavičnost, těžká tachykardie;
Zvýšené pocení;
Studené nohy a ruce;
Nízký puls a nízký krevní tlak.
Symptomy chronického krvácení jsou podobné známkám anémie:
Zhoršení celkového stavu, vysoká únava, snížení výkonu;
Bledost pokožky a sliznic;
Závratě;
Přítomnost glossitidy, stomatitidy atd.
Nejcharakterističtější symptom GCC je příměs krve při zvracení a stolici. Krev v zvracení může být přítomna nezměněná (s krvácením z jícnu v případě křečových žil a eroze) nebo v modifikované podobě (se žaludečními a duodenálními vředy stejně jako syndrom Mallory-Weiss). V posledně uvedeném případě je zvracení barva "kávy", kvůli míchání a interakci krve s kyselinou chlorovodíkovou, obsah žaludeční šťávy. Krev v zvracení má jasně červenou barvu s bohatým (masivním) krvácením. Pokud dojde k krvavému zvracení po 1-2 hodinách, s největší pravděpodobností pokračuje krvácení, pokud po 4-5 hodinách - více důkazů opakovaného krvácení. Při krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu není pozorováno zvracení.
Ve stolici je krev přítomna v nezměněné podobě s jedinou ztrátou krve vyšší než 100 ml (s průtokem krve ze spodní části gastrointestinálního traktu a žaludečním vředem). V modifikované podobě je krev v stolici s prodlouženým krvácením. V tomto případě se 4-10 hodin po začátku krvácení objevila dechová stolice tmavé, téměř černé barvy (melena). Pokud dojde během dne ke vstupu do gastrointestinálního traktu méně než 100 ml krve, nejsou vizuální změny ve stolici viditelné..
Pokud je zdroj krvácení v žaludku nebo tenkém střevě, krev se obvykle rovnoměrně mísí s výkaly, když teče z konečníku, krev má formu oddělených sraženin nad výkaly. Uvolňování červené krve naznačuje přítomnost chronických hemoroidů nebo análních trhlin..
Je třeba vzít v úvahu, že stolice mohou mít tmavou barvu při použití borůvek, chokeberry, řepy, pohankové kaše, užívání aktivního uhlí, železa a bismutu. Také dechové stolice mohou být způsobeny polykáním krve v případě plicního nebo nazálního krvácení..
U žaludečních vředů a duodenálního vředu je charakteristické snížení bolesti vředu během krvácení. Při těžkém krvácení se stolice stává černou (melena) a tekutinou. Během krvácení nedochází k napětí v břišních svalech a neobjevují se další známky podráždění peritoneální dutiny.
U rakoviny žaludku, společně s typickými symptomy této nemoci (bolest, ztráta hmotnosti, nedostatek chuti k jídlu, změna chuťových preferencí), recidivující, slabé krvácení, dechové stolice.
Při syndromu Mallory-Weiss (ruptura sliznice) se vyskytuje velké zvracení s příměsí šarlatové nezměněné krve. U křečových žil jícnu je krvácení a jeho klinické příznaky akutní..
U hemeroidů a análních trhlin se může uvolnit šarlátová krev v době či po střevní depresi, stejně jako při fyzické námaze, nesmí se mísit s výkaly. Krvácení je doprovázeno análním svěděním, pálením, křečemi análního svěračku..
U rakoviny konečníku a tlustého střeva je krvácení prodlouženo, není intenzivní, tmavá krev se mísí s výkaly, hlenem mohou být nečistoty..
Při ulcerózní kolitidě a Crohnově chorobě se vyskytuje vodnatá stolice smíšená s krví, hlenem a hnisem. Když může kolitida vyžadovat stolici. U Crohnovy choroby je krvácení převážně slabé, ale riziko těžkého krvácení je vždy vysoké..
Silné gastrointestinální krvácení má čtyři stupně závažnosti:
Podmínka je poměrně uspokojivá, pacient je vědom, tlak je normální nebo mírně snížený (ne nižší než 100 mmHg), puls je mírně zvýšený, jakmile začne krvácet, hladina hemoglobinu a červených krvinek je normální.
Stav je mírný, je bledost, zrychlení srdeční frekvence, studený pot, tlak klesá na 80 mm Hg. Art., Hemoglobin - až do výše 50% normy, srážení krve klesá.
Závažný stav, vyznačující letargii, otok obličeje, tlak pod 80 mm Hg. Art., Puls vyšší než 100 beatů. za minutu hemoglobin - 25% normálu.
Kóma a potřeba resuscitace.
První pomoc při gastrointestinálním krvácení
Každé podezření na bydlení a komunální služby je naléhavým důvodem pro volání sanitky a přepravu osoby do zdravotnického zařízení na nosítkách..
Před příchodem lékařů by měla být přijata tato opatření první pomoci:
Položte muže na záda, trochu zvedněte nohy a zajistěte naprostý klid.
Vylučte příjem potravy a nedávejte jí na pivo - stimuluje činnost gastrointestinálního traktu a v důsledku toho krvácí.
Dejte suchý led nebo jakýkoli jiný studený předmět do oblasti předpokládaného krvácení - studené ztuhlé krevní cévy. Použití ledu je lepší po dobu 15-20 minut s 2-3minutovými přestávkami, aby nedošlo k omrzlině. Dále můžete polknout malé kusy ledu, ale s krvácením žaludku je lepší neriskovat.
Můžete dát 1-2 čajové lžičky 10% roztoku chloridu vápenatého nebo 2-3 práškové tablety přípravku Ditsinona.
Je zakázáno podávat klystýru a vypláchnout žaludek. Při mdloby se můžete pokusit o život s amoniakem. Při bezvědomí následujte pulz a dýchání.
Gastrointestinální komplikace krvácení
Gastrointestinální krvácení může vést k tak nebezpečným komplikacím, jako je:
hemorrhagický šok (v důsledku těžké ztráty krve);
akutní anémie;
akutní renální selhání;
selhání více orgánů (reakce na stres těla, spočívající v kumulativní poruše několika funkčních systémů).
Pozdní hospitalizace a pokus o vlastní léčbu mohou být fatální..
Diagnostika žaludečního krvácení
Gastrointestinální krvácení se musí odlišit od plicního nazofaryngeálního krvácení, ve kterém se může polknout krev a skončit v gastrointestinálním traktu. Podobně, pokud dojde k zvracení, krev se může dostat do dýchacích cest..
Rozdíly mezi krvavým zvracením a hemoptýzou:
Krev protéká zvracením a hemoptýzou během kašlání;
Při zvracení má krev alkalická reakce a má jasně červenou barvu, s hemoptýzou - kyselou reakcí a má kašovitou barvu;
Při hemoptýze může krev zpěnit s zvracením, není to;
Zvracení je bohaté a krátkodobé, hemoptýza může trvat několik hodin nebo dní;
Zvracení doprovázené tmavou stolicí s hemoptýzou není.
Profuse ZhKK je třeba odlišovat od infarktu myokardu. Pro krvácení, nevolnost a zvracení jsou rozhodujícím příznakem a pro infarkt hrudníku, bolesti na hrudi. U žen v reprodukčním věku by mělo být vyloučeno intraabdominální krvácení způsobené mimoděložním těhotenstvím..
Diagnóza HCL je stanovena na základě:
Anamnéza života a historie základního onemocnění;
Klinická a rektální vyšetření;
Obecný krevní test a koagulogram;
Analýza okultní krve stolice;
Instrumentální studie, mezi nimiž hlavní roli patří endoskopické vyšetření.
Při analýze anamnézy se získávají informace o předchozích a současných onemocněních, použití některých léků (aspirin, NSAID, kortikosteroidy), které by mohly vyvolat krvácení, přítomnost / nepřítomnost intoxikace alkoholem (což je běžná příčina syndromu Mallory-Weiss), možný vliv škodlivých pracovních podmínek.
Klinické vyšetření
Klinické vyšetření zahrnuje vyšetření kůže (barva, přítomnost hematomů a telangiectasie), digitální vyšetření konečníku, hodnocení povahy zvracení a výkalů. Stanoví se stav lymfatických uzlin, velikost jater a sleziny, přítomnost ascites, nádorové nádory a pooperační jizvy na břišní stěně. Bdelost břicha se provádí velmi opatrně, takže krvácení se nezvyšuje. Při krvácení do vzniku vředů chybí odpověď na bolest v oblasti palpace břicha. Zduřené lymfatické uzliny jsou známkou maligního nádoru nebo systémového onemocnění krve..
Žloutnutí kůže v kombinaci s ascitem může naznačovat patologii žlučového systému a umožňuje léčbu křečových žil jako zamýšleného zdroje krvácení. Hematomy, pavoučí žíly a další typy kožních krvácení naznačují možnost hemoragické diatézy..
Při vyšetření není možné zjistit příčinu krvácení, ale je možné přibližně určit stupeň ztráty krve a závažnost onemocnění. Inhibice, závrat, "letí před očima", akutní vaskulární nedostatečnost naznačují hypoxii mozku.
Je důležité studovat prst konečníku, který pomáhá analyzovat stav nejen střeva, ale i okolních orgánů. Bolest během vyšetření, přítomnost polypů nebo krvácivých hemoroidů nám dovoluje tyto formace považovat za nejpravděpodobnější zdroje krvácení. V tomto případě je po manuálním vyšetření provedeno instrumentální (rektoskopie)..
Laboratorní metody
Laboratorní metody zahrnují:
Kompletní krevní obraz (analýza hemoglobinu a dalších hlavních krevních buněk, počet leukocytů, ESR). V prvních hodinách krvácení se složení krve mírně změní, pozoruje se pouze mírná leukocytóza, někdy i malé zvýšení počtu krevních destiček a ESR. Druhý den krev zkapaluje, hemoglobin a červené krvinky klesají (i když už krvácení zaniklo).
Koagulogram (stanovení doby srážení krve atd.). Po akutním krvácení z krve se aktivita krevní srážlivosti výrazně zvětšuje..
Biochemická analýza krve (močovina, kreatinin, testy jaterních funkcí). Obvykle vzrůstá močovina na pozadí normálních hladin kreatininu. Všechny krevní testy mají diagnostickou hodnotu pouze při pohledu na dynamiku.
Instrumentální diagnostické metody:
Instrumentální diagnostické metody zahrnují:
Rentgenové vyšetření určuje vředy, divertikulum, jiné novotvary, není účinné při detekci gastritidy, eroze, portální hypertenze, s střevním krvácením.
Endoskopie je vynikající v přesnosti rentgenových metod a umožňuje identifikovat povrchové léze sliznic orgánů. Typy endoskopie jsou fibrogastroduodenoscopy, rektoskopie, sigmoidoskopie, kolonoskopie, která ve 95% případů umožňuje určit zdroj krvácení.
Radioizotopové studie potvrzují přítomnost krvácení, ale jsou neúčinné při určování přesné polohy.
Spirální kontrastní počítačová tomografie vám umožňuje určit zdroj krvácení, pokud je v malém a tlustém střevě.
Léčba gastrointestinálního krvácení
Pacienti s akutním GCC vstupují do jednotky intenzivní péče, kde jsou nejprve přijata tato opatření:
katetrizaci subklavních nebo periferních žil, aby rychle vyplnil cirkulující objem krve a určil centrální žilní tlak;
snímání a mytí žaludku studenou vodou k odstranění nahromaděné krve a sraženin;
katetrizaci močového měchýře k řízení diurézy;
kyslíková terapie;
čistící klystýr k odstranění krve, která se nalila do střev.
Konzervativní léčba
Konzervativní léčba je indikována pro:
hemoragická diatéza, vaskulitida a další nemoci způsobené zhoršenou hemostázou, jako v tomto případě bude krvácení intenzivnější během chirurgického zákroku;
závažné kardiovaskulární patologie (srdeční onemocnění, srdeční selhání);
závažné základní onemocnění (leukémie, neoperabilní nádory atd.).
Konzervativní terapie zahrnuje tři skupiny terapeutických opatření zaměřených na:
Systém hemostázy;
Zdroj krvácení;
Obnovení normálního objemu krve (infuzní terapie).
Etamzilat, Thrombin, Aminokapronová kyselina, Vikasol se používají k ovlivnění hemostázy. Základním lékem je Octreotid, který snižuje tlak v portální žíle, snižuje sekreci kyseliny chlorovodíkové, zvyšuje aktivitu krevních destiček. Je-li možné perorální podávání, předepisuje se omeprazol, gastrocepin, stejně jako snížení přívodu krve do sliznic Vasopressin, Somatostatin..
V případě ulcerózního krvácení, famotidinu, se pantoprazol podává intravenózně. Endoskopický postup v blízkosti vředů kapalného fibrinogenu nebo Ditsinonu může zastavit krvácení..
Infúzní terapie začíná infuzí reologických roztoků, které stimulují mikrocirkulaci. V případě ztráty krve o 1 stupeň se intravenózně injektuje Rheopiglucin, Albumin, Hemodez s přídavkem roztoků glukózy a solí. V případě ztráty krve o 2 °, roztoky nahrazující plazma a krve dárce stejné skupiny a Rh faktoru se infundují na 35-40 ml na 1 kg tělesné hmotnosti. Poměr plazmatických roztoků a krev 2: 1.
V případě ztráty krve o 3 stupně by měly být poměry infuzních roztoků a krve 1: 1 nebo 1: 2. Objem infuzí musí být jasně vypočten, protože nadměrné podávání léků může vyvolat recidivu krvácení. Celková dávka infuzních roztoků by měla překročit ztrátu krve přibližně o 200-250%.
Při krvácení do 1 stupně závažnosti potřeby chirurgie není.
Při krvácení se provádí 2 závažnost konzervativní léčby a pokud je možné ji zastavit, potřeba operace zmizí.
Chirurgická léčba
Při krvácení ve 3 stupních závažnosti, recidivující a rekurentní je chirurgická léčba často jediným možným způsobem, jak zachránit pacienta. V případě perforace vředu a neschopnost zastavit krvácení konzervativními (endoskopickými a jinými) metodami je nutná nouzová operace. Operace by měla být prováděna v počátečních fázích krvácení, stejně jako u pozdních intervencí se prognóza zhoršuje dramaticky..
V případě krvácení z vředu žaludku a dvanáctníku se stopová vagotomie provádí částečnou resekcí žaludku, gastrotomií s excizí vředu nebo šitím poškozených cév. Možnost úmrtí po operaci je 5-15%. Při syndromu Malloryho-Weiss se použije tamponáda pomocí sondy Blakemore. S jeho neúčinností se šití sliznice provádí v místě prasknutí.
V 90% případů lze FCC zastavit konzervativními metodami.
Dieta pro žaludeční krvácení
Jedení je povoleno pouze jeden až dva dny po ukončení výrazného gastrointestinálního krvácení. Miska by měla být chlazená a mít tekutý nebo polotekutý vzhled: polévané polévky, bramborová kaše, obiloviny, jogurty, želé, želé.
Jak se stav zlepšuje, rozšiřuje se dávka: masové sufle, měkké vařené vejce, míchaná vejce, vařená zelenina, parní ryby, pečená jablka. Zmrazený krém, mléko, máslo se doporučuje..
Když se stav pacienta stabilizuje (přibližně 5-6 dní), jídlo se užívá každé dvě hodiny. Denní množství potravin by nemělo přesáhnout 400 ml.
Chcete-li snížit hemorrhagický syndrom, měli byste jíst potraviny bohaté na vitamíny C, P (ovocné a zeleninové šťávy, odvar z šípky) a K (máslo, smetana, zakysaná smetana). Živočišné tuky zvyšují koagulaci krve a podporují rychlejší tvorbu srážek v peptickém vředu.