Zlomeniny

Zlomenina pánevních kostí - těžká patologie se složitými důsledky

Zlomeniny pánevních kostí jsou porušením integrity kostních struktur tvořících pánevní kroužek. Týkají se vážného poškození kostry a obecně vážného zranění lidského těla. Důvodem jsou výrazné ztráty krve a vývoj traumatického šoku, který se postupně rozvíjí kvůli bolesti a ztrátě krve.

Místní známky této patologie, s výjimkou bolesti, jsou deformita (zakřivení) pánve, zkrácení dolní končetiny, která je viditelná bez měření a narušení pohybu nohou. Pokud se objeví zlomenina kříže, mohou se poškodit nervové větve, což vede k inkontinenci..  

Léčba patologie je obtížná, rehabilitace může být dlouhá, zejména v případě traumatizace nervových struktur a pánvových orgánů..

Obecné údaje

Při zlomeninách pánve zhasne asi 4-7% z celkového počtu diagnostikovaných zlomenin. Hlavním problémem těchto zranění je, že jsou často doprovázeni traumatem vnitřních orgánů - kvůli tomu se stav oběti ještě zhoršuje a v některých případech existuje nebezpečí pro život.

Panva je sbírka kostrových struktur spojených různými klouby, které se nacházejí na základně páteře. Kosti "sestavují" tvar podobný kruhu, proto je pánve definována v klinické literatuře jako panvový kroužek. Působí jako druh podpory pro kostru, slouží jako obrana vnitřních orgánů, které se nacházejí v dolní části břicha, a také slouží jako vazba mezi kosti kostry dolních končetin a těla..

Panvový kroužek obsahuje tři páry pánevních kostí (pubiální, iliakální a sedací), stejně jako kříženec, který tvoří zadní část pánevního kroužku. Panvové kosti jsou odděleny kostními stehy, které jsou tenké, ale přesto zajišťují pevnost pánevního kroužku. Panvicí kosti jsou nehybné vzhledem k ostatním..

Následující klouby se v panvovém kroužku vyznačují:

  • pubiční symphysis - je tvořena, vzájemně propojená, pubiální kosti;
  • sakroiliakální klouby - pomocí svých kostí ilium připevněných na kříži.

Panvový kroužek má další důležitý vztah - jmenovitě acetabulum, který tvoří základ kyčelního kloubu a ve kterém se tvoří všechny tři pánve kostí..

Příčiny a vývoj patologie

Zlomení pánevních kostí nastává, když se na ně působí traumatickou silou.. Mechanizmus účinku může být zcela odlišný, ale zpravidla se objevují zlomeniny pánve za takových okolností, jako jsou:

  • pokles z výšky;
  • stlačení při nehodách z vozidel;
  • stavba se zhroutí během přírodních nebo člověkem způsobených katastrof;
  • průmyslové havárie (například v dolu);
  • bít na chodce.

Existuje mnoho typů zlomenin pánevních kostí - mezi rozhodujícími faktory vyzdvihují směr traumatizace (boční, anteroposteriorní) a stupeň komprese..

Existují čtyři skupiny tohoto typu zranění - to jsou zlomeniny:

  • stabilní;
  • nestabilní;
  • zlomeniny dna nebo okrajů acetabulu;
  • zlomeniny pánevních kostí.

Stabilní zlomeniny pánevních kostí jsou ty, ve kterých je zachována celistvost pánevního kroužku. Takové zlomeniny mohou být:

  • izolovaný;
  • marginální.

Při nestabilních zlomeninách pánevních kostí se porušuje celistvost pánevního kroužku. Mezi takovými zlomeninami se v závislosti na mechanismu poranění liší:

  • vertikálně nestabilní;
  • rotačně nestabilní.

U vertikálně nestabilních odrůd zlomenin často trpí celistvost pánevního kroužku na dvou místech najednou, a to v zadním a předním úseku. Výsledné kostní fragmenty jsou posunuty ve svislé rovině..

Pokud dojde k rotačně (rotačně) nestabilním zlomeninám s posunem, tak dochází k přemístění vzniklých fragmentů kosti v horizontální rovině..

Zlomeniny dna nebo okrajů acetabulu mohou být v některých případech doprovázeny dislokací kyčelního kloubu.

Zlomenina pánevních kostí jsou ty, u kterých dochází současně k zlomenině kostí pánevního kroužku v dislokaci pánevního nebo sakroilického kloubu (nebo obojí najednou).

Je důležité

Při traumatickém zranění pánevních kostí dochází vždy ke ztrátě krve. Pokud jsou marginální a izolované zlomeniny, je poměrně malá - 200-500 ml. Nestabilní vertikální zlomeniny jsou nebezpečnější, pokud jde o krvácení a ztrátu krve - oběti mohou s nimi ztrácet 3 nebo více litrů krve. Taková masivní ztráta krve je způsobena skutečností, že celistvost stěn velkých krevních cév je narušena, když jsou pánevní kosti traumatizovány..

Vedle poškození krevních cév jsou závažné zlomeniny pánevních kostí často doprovázeny poškozením:

  • uretry a močového měchýře častěji;
  • konečníku a vagíny - méně.

V některých případech dochází k kombinovanému poškození několika orgánů, což je důvod, proč se objevuje závažnější stav pacientů. Často je to pozorováno, pokud se při těžké trauma objeví ostré fragmenty pánevních kostí, které poškozují tyto orgány..

Když obsah poraněných vnitřních orgánů vstupuje do pánvové dutiny, dojde k pelvioperitonitidě (pánevní peritonitidě) - zánětlivé léze peritoneálních plechů, které linii dutinu ústní dutiny zevnitř a pokrývají orgány, které se v ní nacházejí. Pancévní peritonitida se zlomeninami pánevních kostí může být:

  • aseptický - jestliže byl močový měchýř poškozen kostním fragmentem pánevní kosti a jeho neinfikovaný obsah se rozléval na panvové peritoneální listy;
  • septický (infekční) - se vyvíjí, jestliže obsah poraněného konečníku nebo smyčky velkého / tenkého střeva, který v té době spadl do pánevní dutiny, zasáhl peritoneum.

Na základě výše uvedených skutečností musíte při zlomeninách pánevních kostí být připraveni na to, že potřebujete pomoc nejen chirurga traumat, ale i chirurga.

Často s jednotlivými zlomeninami pánevního kroužku jsou postiženy nervové struktury:

  • kořeny;
  • lumbální kmen plexu.

Mohou však být:

  • drcený;
  • zraněni (až do úplného porušení jejich bezúhonnosti).

Tento vývoj klinických příhod je doprovázen neurologickými poruchami, někdy docela vážnými, po nichž se oběť dlouhodobě stává pacientkou neurologa..

Symptomy

Symptomy zlomenin pánevní kosti se objevují:

  • místní;
  • společné.

Mezi obvyklé lokální příznaky popsané patologie patří:

  • panvová deformita;
  • bolest;
  • opuch měkké tkáně v oblasti zlomeniny;
  • hematom;
  • krepitus.

Charakteristika bolesti:

  • lokalizace - v oblasti zlomeniny;
  • pokud jde o distribuci, protože bolest je často těžká, zdá se, že pacient má "všechno bolí", ale to není ozařování bolesti v klasickém smyslu;
  • podle charakteru - ostrý;
  • intenzita - silná, často nesnesitelná;
  • při výskytu - se vyskytují v době poranění, nezastaví se před zastavením silnými analgetiky.
Dávejte pozor

Krepitus je lehká křupavka, někdy neslyšela u ucha, ale hmatatelná špičkami palčivých prstů, ke které dochází kvůli posunu a tření fragmentů kostí dohromady..

Pokud přední horní iliakální kosti vypadnou, je třeba si uvědomit:

  • zkrácení končetiny, které je určeno vizuálně, bez měření - dochází v důsledku skutečnosti, že fragmenty kostí jsou posunuty směrem ven a dolů;
  • Lozinskiho příznak zpětného pohybu - je to, že když se pohybuje s dolní končetinou ze strany léze, oběť cítí méně bolesti, proto se pokouší posunout se dozadu.

U zlomenin ilea a horního acetabulu je klinický obraz následující:

  • snížení objemu pohybů kyčelního kloubu;
  • bolest v oblasti křídla ilium.

Při zlomeninách kokyxu a kříže jsou pozorovány následující příznaky:

  • bolesti, které se zvyšují tlakem na spodní část kříže;
  • potíže při vyprazdňování fekální hmoty;
  • v případě poškození sakrálního nervu - zhoršená citlivost v oblasti hýždí, v některých případech je pozorována inkontinence.

Pokud došlo ke zlomenině pánevního kroužku, aniž by došlo k narušení jeho integrity, pak kliniku představuje bolestivý syndrom. Vlastnosti bolesti:

  • v případě zlomeniny ischiálních kostí se v oblasti perineální oblasti objevují bolestivé pocity, v případě pubiální zlomeniny, v oblasti publika;
  • zvětšuje se při pohybu nohou, stejně jako sondování a stlačení pánev v bočním směru.

Pro zlomeniny s porušením integrity předního pánevního polokruhu je charakteristické následující:

  • bolesti se objevují v perineu a pánvi;
  • bolestivý syndrom se zvyšuje s laterálním a anteroposteriorním stlačením pánve, stejně jako při pokusu o pohyb nohou.
Dávejte pozor

V případě zlomenin ischiasu a horních větví opičí kosti je oběť v žábce, která je na zádech, nohy ohnuté a rozložené.

Pokud jsou zlomeniny pozorovány v blízkosti symfýzy nebo došlo k prasknutí, zraněná osoba lehce ohýbá nohy, aby zmírnila stav a spojila je. Ředění nohou způsobuje ostrý bolestivý pocit..

U zlomenin zadního půlkruhu jsou příznaky následující:

  • oběť leží na zdravé straně;
  • bolesti vznikají, když se noha pohybuje ze strany léze, takové pohyby jsou omezené.

Současně je narušena celistvost zadních a předních polokruhů (takové poškození se nazývá zlomenina Malgen), příznaky jsou následující:

  • pánevní asymetrie;
  • patologická mobilita při laterálním stlačení;
  • tvorba modřin v perineu a u mužů - v šourku.

Příznaky acetabulárních zlomenin jsou následující:

  • syndrom bolesti, který se zvyšuje s klepnutím na kyčelní a axiální zátěž (snaží se opřít se o nohu ze strany léze);
  • dysfunkce kyčle.

Pokud současně s zlomeninou pánevních kostí došlo k dislokaci kyčelního kloubu, dojde k následujícímu:

  • porušení pozice velkého špíz;
  • nucenou polohu končetiny.

Obecné příznaky zlomenin pánevní kosti jsou reprezentovány příznaky bolestivého šoku. Rozvíjí se:

  • s izolovanými traumatickými zlomeninami kostí - u 30% zraněných;
  • v případě kombinovaných a vícečetných zranění - u 100% obětí.

Bezprostřední příčinou traumatického šoku v zlomeninách pánevních kostí jsou:

  • těžká ztráta krve;
  • stlačování nebo poškození citlivých větví pánevního regionu.

Hlavní příznaky traumatického šoku jsou následující:

  • bledost kůže a viditelné sliznice dochází a roste;
  • pokožka je pokryta studeným lepkavým potem;
  • krevní tlak je snížen;
  • zvýšená srdeční frekvence;
  • možná ztráta vědomí.

Vzhledem k tomu, že zlomeniny pánve často poškozují vnitřní orgány, z tohoto důvodu se může vyvinout klinika pelvioperitonitidy - peritoneální zánět pánve..

Také stojí za to pamatovat na možné poškození močové trubice. Pro něj jsou relevantní znaky, které tvoří klinickou trojici:

  • zadržování moče;
  • krvácení z močové trubice;
  • hematom v perineu.

Pokud kostní fragmenty vzniklé během zlomeniny pánevních kostí poškodily močový měchýř, jsou pozorovány následující příznaky:

  • zhoršené močení;
  • hematurie (krev v moči).

Diagnostika

Diagnóza zlomeniny pánevní kosti se provádí na základě stížností oběti, anamnézy patologie (traumatizace s charakteristickým mechanismem), výsledků dalších vyšetřovacích metod..

Fyzikální vyšetření odhalilo následující:

  • při pohledu na deformaci pánevní oblasti. Pacient může přijmout nucenou pozici, která závisí na typu zlomeniny pánvových kostí. V traumatickém šoku je charakteristický celkový vzhled pacienta - je lhostejný, kůže a viditelné sliznice jsou bledé, jazyk je suchý;
  • palpace (palpace) - v oblasti zlomeniny dochází k ostrým bolestům. Palpace by měla být prováděna velmi opatrně, aby nedošlo k obtěžování ještě větší bolesti u oběti. Při vývoji peritonitidy je břicho napjatá, na bradavce se objevuje výrazná bolest a v obou iliacich oblastech jsou pozitivní příznaky peritoneální dráždivosti.

Metody instrumentálního výzkumu, které se podílejí na diagnostice zlomenin pánve, jsou následující:

  • radiografie pánevních kostí - pomáhá zjistit jejich zlomeninu;
  • laparocentéza - punkce přední břišní stěny zavedením katétru do pánvové dutiny. Provádí se identifikace patologického obsahu (krve, hnisu) v pánvové dutině;
  • laparoskopie - do břišní dutiny se zavede laparoskop přes malý otvor v přední břišní stěně (typ endoskopu s vestavěnou optikou a osvětlením), panvová dutina je zkontrolována na poškození;
  • diagnostická laparotomie - v případě nejasné diagnózy se otevře břišní dutina s následnou revizí pánve;
  • ultrazvukové vyšetření močového měchýře (ultrazvuk) - pomáhá identifikovat případné poškození močového měchýře;
  • uretrografie - do pacienta se injikuje kontrastní látka, která se vylučuje spolu s močí. Současně vytvářejte rentgenové snímky, pomocí kterých můžete určit stav močové trubice.

Laboratorní metody, které se podílejí na diagnostice zlomeniny pánve, jsou:

  • kompletní krevní obraz - zvýšení počtu leukocytů a ESR naznačuje zánětlivý proces a může signalizovat vývoj pánevní peritonitidy;
  • bakterioskopické vyšetření - jestliže se v pánevní dutině objeví patologický obsah, vyšetří se pod mikroskopem identifikace patogenu, který by mohl vyvolat septický zánět pánevního peritonea;
  • bakteriologické vyšetření - vrtání se vyskytuje na živných médiích, růst kolonií určuje typ patogenu, který je důležitý pro následnou léčbu pelvioperitonitidy. Určete také citlivost patogenu na antibiotika.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální (specifická) diagnóza by měla být provedena mezi různými typy zlomenin pánevní kosti..

Komplikace

Nejčastější komplikace, které doprovázejí zlomeninu pánve, jsou:

  • krvácení;
  • porušování integrity orgánů, které se nacházejí v pánevní oblasti;
  • pelvioperitonitida - zánětlivá léze pánevního peritonea v důsledku kontaktu s infikovaným obsahem poškozených pánvových orgánů;
  • difúzní peritonitida - šíření zánětlivého procesu v peritoneu břišní dutiny.

Léčba a nouzová péče o zlomeninu pánve

Léčba zlomeniny pánve je:

  • obnovení integrity a správné struktury pánevního kroužku;
  • protišokové události.

Současně:

  • plná úleva od bolesti;
  • rychlé zotavení ztráty krve;
  • imobilizace.

Anestezie (úleva od bolesti) může být:

  • parenterální - zavedení silných léků proti bolesti (často narkotických) do zadku;
  • anestezie místa zlomeniny;
  • intraosseous;
  • intrapelvic.
Dávejte pozor

Novokain, který se používá pro anestezii v případě pánevních zlomenin, snižuje krevní tlak. Proto v traumatickém šoku je Novocain ve velkém množství podáván až po úhradě ztráty krve..

Základní pravidla pro transfuzi krve (transfúze krve) pro zlomeniny pánevní kosti jsou následující:

  • oběti, u nichž byla diagnostikována izolovaná zlomenina pánevních kostí, částečně transfuse krve během 2 až 3 dnů po poranění;
  • pokud jsou zjištěny závažné poranění pánevního ústrojí nebo kombinované poranění, stejně jako v případě vážného šoku, jsou velké objemy krve transfúzovány během prvních hodin po poranění..

Imobilizace se provádí okamžitě, její typ a trvání závisí na:

  • lokalizace zlomenin;
  • porušování integrity pánevního kroužku.

Pokud jsou diagnostikovány izolované a okrajové zlomeniny, pak je pacient umístěn na štítu nebo v houpací síti, tzv. Beler pneumatiky nebo válečky mohou být také použity v popliteal oblasti.

Při porušení celistvosti pánevního kroužku se provádí skeletální trakce.

Chirurgická léčba zlomenin pánve se provádí v těchto případech:

  • poškození panvových orgánů;
  • významná nesrovnalost pubických kostí při prasknutí symfýzy;
  • nemožnost úplné repozice kostních fragmentů s jejich podstatným posunem.

Pokud se vyskytnou příznaky, které svědčí o vzniku peritonitidy, je proveden naléhavý (naléhavý) postup. Proveďte takové manipulace jako:

  • revize pánevních orgánů a břišní dutiny za účelem identifikace jejich poškození;
  • poškození sešívání, obnovení integrity těla;
  • hygienu (mytí) pánevní dutiny a břišní dutiny s velkým množstvím antiseptických roztoků;
  • odvodnění - zavedení trubek z polyvinylchloridu do pánvové dutiny a břišní dutiny. Jeden konec je dolů na místo, které se ukázalo být zdrojem zánětu peritonea (jedná se o poškozený orgán), druhý je vyveden z malého řezu přední břišní stěny. Odtoky jsou určeny k odstranění zbytkového obsahu v pánevní dutině a břišní dutině;
  • chirurgické uzavření rány.

V pooperačním období jsou obvazy prováděny s mytí odtoků..

Po operaci by měla být provedena také konzervativní terapie. Je založen na následujících úkolech:

  • dýchací cvičení. Je zapotřebí předcházet stagnaci a výskytu stagnující pneumonie. Kvůli zlomenině pánevních kostí musí být pacient v poloze na levé straně a není zde ani slovo o ranném výstupu, který se provádí po operaci;
  • obvazy s odvodňovacími trubkami;
  • antibakteriální léky - jsou předepsány s přihlédnutím k dříve zjištěné citlivosti mikroflóry na antibiotika;
  • léky proti bolesti.

Prevence

Prevence zlomeniny pánevní kost je:

  • vyhýbání se jakýmkoli situacím, které mohou ohrozit traumu zejména pánevních kostí a celého organismu;
  • s jakýmikoli riziky - používání ochranných prostředků, zejména při jízdě ve vozidle - používání bezpečnostních pásů.

Důsledky zlomeniny pánve

Prognóza zlomenin pánevních kostí je různá, často obtížná. Při izolovaných a okrajových zlomeninách je zotavení snadnější. Zlomeniny s porušením integrity pánevního kroužku vyžadují značné úsilí o obnovení pacienta.

Je důležité

U zlomenin, které jsou doprovázeny těžkým krvácením a poškozením vnitřních orgánů, existuje ohrožení života, takže jsou vyžadována rychlá lékařská rozhodnutí a opatření..

Přiměřenost nouzové péče o zlomeninu pánve, na které může záviset život pacienta, je mimořádně důležitá..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař