Tubální a peritoneální neplodnost diagnostické a terapeutické možnosti / Ženská neplodnost

Infertilita tubulů je neschopnost otěhotnět v důsledku funkčních nebo strukturálních změn ve vajíčcích. Peritoneální neplodnost se nazývá absence těhotenství v důsledku přítomnosti adhezí v pánvi. Vzhledem k tomu, že tuberální a peritoneální neplodnost je pozorována u stejných pacientů, v gynekologii jsou obě formy kombinovány a nazývají se trubice-peritoneální neplodnosti (TPB).

Dávejte pozor

Podle různých autorů je četnost tohoto typu neplodnosti 20 - 74%.

Anatomie a fyziologie oviductů

Uterinní nebo vejcovodní trubice pocházejí z obou stran dělohy (rohy dělohy), jsou umístěny v horní části širokého vaziva dělohy a jsou posílány do vaječníků. Na jednom konci se ovidukty dostávají do dělohy, od opačné strany do břišní dutiny, blíže k vaječníkům.. Chovatel vajíčků má několik divizí.:

intersticiální, nacházející se hluboko v stěně dělohy;
izotermický, fyziologicky se zužující;
ampulární, rozšiřující se v průměru bezprostředně za isthmus;
lievik opatřený ostrými výrůstky (pokrývá vaječník).

Oviduct délka asi 10 - 12 cm, průměr od 1 do 10 mm (v závislosti na oddělení). Stěna vajíčka má tři vrstvy: vnitřní je pokryta sliznicí, střední je představována hladkými svaly, vnější je obklopena sérošou..

Fyziologie

Kvůli kontrakci svalové vrstvy vejcovodů vznikají jejich peristaltika, jejichž pohyby směřují z ampulární části vajíčka směrem k děloze. Největší aktivita peristaltiky je poznamenána počátkem ovulace. V předvečer ovulace se zvětšuje žilní přítok krve v nálevech trubek, což vede k jejich edému a snižuje vzdálenost mezi vaječníky a nálevy. Mezi funkce vajíčka patří:

villus na zachycení vajec;
transport spermatu z děložní dutiny v ampulárně;
hnojení;
dodávka oplodněného vajíčka do dělohy pro další implantaci.

Klasifikace

TPB je způsobeno dvěma faktory:

Faktor potrubí:

funkční typ trubice neplodnosti - neexistují žádné anatomické změny oviduktů, dochází pouze k narušení kontraktilní aktivity trubek ve formě hypotonie, hypertonie nebo diskoordinace;
neplodnost organických trubek - představovaná anatomickými přeměnami (obstrukcí) oviduktů nebo jejich nepřítomností.

Peritoneální faktor: peritoneální neplodnost byla diagnostikována u 40% pacientů a způsobena přítomností adhezí v pánvi, která se objevila po operaci, zánětlivém onemocnění nebo na pozadí endometriózy.

Také TPB, stejně jako jiné formy neplodnosti, jsou rozděleny na primární (žádné těhotenství vůbec) a sekundární (v minulosti došlo k těhotenství). Při systemizaci TPB je jeho záležitost důležitá:

relativní neplodnost - koncepce a následný nástup těhotenství přirozeným způsobem je možný po provedení určité léčby;
absolutní neplodnost - přirozený výskyt těhotenství je nemožný z důvodu úplné obstrukce oviduktů nebo jejich nepřítomnosti (je nutné použít technologie asistované reprodukce).

Příčiny tubulo-peritoneální neplodnosti u žen

Příčiny TBP jsou různé a závisí na jejich formě:

Funkční poruchy vejcovodů. Spouští v tomto typu patologie jsou: chronický stres, duševní labilita, hormonální nerovnováha (porucha výroba pohlaví Gomonov, hyperandrogenismu různého původu), poruchy prostaglandinu, vrozené anomálii vejcovody (dlouhá, zvlněný nebo přítomnost v nich embryonálních cyst, intraparietální srůstů nebo stenózy).
Organické změny oviduktů. Příčiny zánětlivá onemocnění malé pánve (endometritidy, adnexitidy, pánevní zánět slepého střeva), přenesená chirurgických zákroků, diagnostické postupy (hysterosalpingografie, gynekologické a všeobecnou chirurgii, potraty, gidrotubatsiya, kyretáž). Obstrukce oviduktů může také vyvolat panvové nádory, stlačovací trubice (myomatózní uzliny, ovariální cystomy), vnější endometriózu, purulentně-septické poporodní komplikace.

Je důležité

Endometrióza přispívá k TPB, a to nejen vzhledem k tvorbě srůstů kolem trubek, tažením jejich přebytky, ale klíčení endometriodnyh heterotopie do dutiny vejcovodu, což způsobuje jejich obstrukci.

Peritoneální neplodnost. Tvorba adhezí v pánvi nastává poté, co utrpěla zánětlivá onemocnění reprodukční sféry a operace (apendektomie, konzervativní myomektomie, operace na končetinách).

Patogeneze

Hlavním bodem mechanismu vývoje TPB je obtíž při transportu zralých vajíček z vaječníku do lumenu trubice a při oplodnění doručení embrya do děložní dutiny. Pokud je světlo trubičky zcela uzavřeno, není možné do něj proniknout vajíčka a spermie. Pokud je funkční typ vejcovodů neplodnosti peristaltiku trubky rozrušení (zrychlený, zpomaluje nebo diskoordiniruetsya), což vede k příliš brzy (před hnojení) při vstupu do vejce do děložní dutiny, nebo zpožděné dodávky do dělohy v důsledku embrya je připojen k trubce (tubální těhotenství).

Symptomy tubulo-peritoneální neplodnosti u žen

Typické příznaky indikující přítomnost TPB chybí. Neplodnost je doložena neschopností koncipovat během roku pravidelného sexuálního života bez použití antikoncepce.. Za přítomnosti tubální a / nebo peritoneální neplodnosti mohou nastat následující klinické příznaky:

konstantní, měnící se intenzita bolesti v dolní části břicha;
zvýšená bolest při změně polohy těla nebo fyzické námahy;
algomenorrhea;
poruchy močení, defekace (časté močení, zácpa a bolest během defekace);
dyspareunie;
bílé (od nažloutlé až na zelenkavé, kundička).

Všechny výše uvedené symptomy, s výjimkou patologického výtoku, jsou způsobeny adheze v pánvi.

Dávejte pozor

Menstruační funkce s TPB se zpravidla nezlomí, zachovávají se rytmus a frekvence menstruace.

Jak diagnostikovat tuboperitoneální neplodnost

Diagnóza TNB začíná sběr anamnézy, ve kterém lékař zjistí přítomnost chronických zánětlivých gynekologických a extragenital nemocemi (chronická adnexitis, angína, zánět středního ucha, kolitida), během post-potratu, poporodní a pooperační období algomenoree, dyspareunie, syndrom pánevní bolesti. Záleží na počtu sexuálních partnerů u pacienta, na přítomnosti urogenitálních zánětlivých onemocnění. Také studium dějin zahrnuje přenesené terapeutické a diagnostické manipulace (vyčerpání dělohy, snímání dělohy, hysteroskopie atd.)..

Gynekologické vyšetření pomáhá identifikovat nepřímé známky adhezí a chronické adnexitidy: zvýšená a bolestivé přívěsky, tyazhistost v oblasti třísel, zkrácení poševní klenby, omezuje pohyblivost dělohy a její odchylka ve směru (dozadu, doleva nebo doprava).

Z použitých laboratorních metod:

bakterioskopie vaginálních skvrn (vaginální stěna, děložní čípka, močová trubice);
nádrž očkování vaginálních sekrecí (identifikace patogenu, stanovení jeho citlivosti na antibiotika);
PCR pro diagnostiku skrytých pohlavních infekcí (chlamydie, ureaplasma, cytomegalovirus atd.).

Instrumentální diagnostika:

Hysterosalpingografie. Hlavní metodou pro detekci TPB. Spočívá v zavedení kontrastu do lumenu vejcovodů, aby se zjistilo jejich průchodnost a strukturální změny (zúžení, cysty, adheze). Je prováděno v 5. - 7. den cyklu (v druhém je možné získat falešný výsledek obstrukce vaječníků v důsledku sekrečních změn v sliznici dělohy). Není k dispozici během období exacerbace chronických zánětlivých onemocnění (endometritida, adnexitida) a krvácení..
Ultrazvuková hysterosalpingografie. Jedná se o jemnější metodu ve srovnání s rentgenem, je zavedení fyziologického roztoku do oviduktů. Vyhodnocení jejich stavu se provádí pomocí ultrazvukového diagnostického přístroje. Kontraindikace a podmínky výkonu jsou stejné jako u rentgenové hysterosalpingografie.
Cytoperturbace. Metoda spočívá ve vyfukování oxidu uhličitého nebo vzdušných vajíček, aby se zjistila jejich kontraktilní aktivita. Provádí se v první fázi cyklu za podmínky, že v genitální sféře nejsou žádné infekční procesy. Umožňuje stanovit průchodnost vajíčka (pozitivní symptom phrenicus: bolest v pravé oko v pravé části, bolesti v ramenou).
Falloposkopie. Skládá se z vyšetření sliznice vajíček pomocí endoskopu, který je vložen ze strany dělohy. Postup je kontraindikován za přítomnosti nebo podezření na těhotenství, krvácení, zánět, rakovinu děložního čípku, těžkou extragenitální patologii..
Laparoskopie. Nejinformativnější metoda. Umožňuje diagnostikovat adheze, jejich prevalenci a komorbidity (endometrióza, subserózní fibroidy, nádory vaječníků).

Léčba tubální peritoneální neplodnosti u žen

Za účelem eliminace TPB platí konzervativní terapie a chirurgická léčba (určená formou patologie). Funkční léčba tubální neplodnosti zahrnuje:

psychoterapie, normalizace emočního stavu;
autosugesce - sebepoznání, že neplodnost je léčitelná;
sedativa, trankvilizéry;
antispasmodika (normalizace kontraktility vajíček);
inhibitory syntézy prostaglandinu (odstranění hypertonu vajíček): indomethacin, nurofen);
korekce hormonální nerovnováhy;
fyzioterapie (balneoterapie, elektrická stimulace vaječníků, SMT).

Metody konzervativní terapie organických lézí potrubí a lepícího procesu:

antibiotická terapie po detekci citlivosti na léky izolovaného patogenu;
stimulace imunity (imunomodulátory, činidla pro posilování, vitamíny);
vstřebatelná terapie (enzymy: prodigiosan, lidaza, biostimulanty: aloe, methyluracil, hormony: kortikosteroidy, tampony, dmychadla);
fyzioterapie (fonoforéza enzymů, NSAID, biostimulanty, elektrická stimulace vajíčka a dělohy, gynekologické lázně);
gynekologická masáž.

Operační intervence

Chirurgická metoda při léčbě TPB je považována za nejúčinnější způsob, jak tento problém odstranit, a doporučuje se aplikovat 6 až 12 měsíců po konzervativní léčbě bez účinků (těhotenství se nevyskytuje).

Upřednostňuje se laparoskopické techniky, při kterých je invazivita operovaných tkání nižší, a proto existuje menší riziko vzniku nových adhezí, obnovení pracovní kapacity dochází rychleji, možnost rekonstrukčních operací oviduktů je širší.

Je důležité

Při absenci účinků chirurgického zákroku nebo za přítomnosti beznadějné situace se pacientovi doporučuje uchýlit se k IVF. Pokud se však nestane těhotenstvím nebo je nemožné vykonáním IVF, příležitost stát se matkou dává náhradní mateřství.

Seznam rekonstrukční plastická chirurgie na vaječnících:

salpingolýza - spočívá v pitvách adhezí a uvolňování oviduktů, eliminaci jejich excesů;
fimbriolýza v kombinaci s fimbrioplastikou - adheze houb z oviduktů jsou prováděny z adhezí fimbrie, následované obnovou vchodů do nich;
salpingostomie - vytvoření nové díry v oblasti růstu ampulky;
salpingosalpingoanastamosis - stenotická část potrubí je vyříznuta dalším uložením anastomózy mezi její zdravé konce;
Transplantace tubusu - je zobrazena, když je vdova v uzavřeném dílu zablokována, na úrovni zdravé části (připojené k úhlu dělohy).

Mikrochirurgické operace na vajíčcích nejsou prováděny v případě:

genitální tuberkulóza;
věk nad 35 let;
endometrióza 3-4 stupně;
neplodnost nad 3 roky;
výrazné adheze;
intrauterinní masy (myomatózní uzliny, polypy);
významné hydrosalpinxy, pokud po vyříznutí zůstane 5 nebo méně cm zdravé části potrubí;
časté exacerbace adnexitidy.

Předpověď

Záleží na stupni a formě TPB. Nástup těhotenství v prvním roce po chirurgickém zákroku je pozorován u 20 - 50% pacientů, v následujících letech je pravděpodobnost koncepce snížena. IVF vede k těhotenství u 35-40% žen..

Sozinová Anna Vladimirovna, porodník-gynekolog