Symptomy jaterních abscesů, diagnostika, léčba / Chirurgie

Jaterní absces je purulentní zánět jaterní tkáně, který vede k její smrti, zničení orgánu a výskytu hnisavé dutiny v něm. Před 10 až 20 lety se absces v játrech ve většině případů objevil sekundárně - v důsledku zánětlivého onemocnění a vzniku abscesu v jiných orgánech a tkáních. Nyní je tendence taková, že primární vředy jaterní tkáně se objevují častěji a přicházejí do statistik sekundárních lézí.

Příčiny abscesu jater

Přímou příčinou zánětu jaterní tkáně, která teče do tvorby hnisu, je infekce - ve většině případů to je:

bakterie;
parazity (jednobuněčné amébové organismy).

Patogeny mohou proniknout do jaterní tkáně různými způsoby:

hematogenní - krevních cév (tak infekce může vstoupit do jaterní tkáně i ze vzdálených orgánů - například z dolních končetin s jakýmkoli zánětlivým nebo zánětově purulentním onemocněním);
kontakt - kdy je hnis z žlučovodů nebo žlučníku poškozen v játrech a je ovlivněn purulentním zánětlivým procesem (nejčastěji se to stane, když je empyém žlučníku přítomen v přítomnosti hnisu nejen v dutině, ale také v namáčení s purulentním obsahem jeho stěn);
se zraněním - mohou proniknout do jaterní tkáně jako u uzavřených úrazů břicha (takové abscesy se také nazývají ischemické, protože trpí přívodem kyslíku jater) a penetrujícími rány s narušením integrity jater způsobené kontaminovaným předmětem.

V některých případech lékaři nemohou zjistit, kde a jak se infekční agens dostal do jaterního parenchymu - takovéto jaterní abscesy se nazývají kryptogenní.

Vznikají hematogenní infekce v játrech:

portálu - podél větví portální žíly;
arteriální - přes jaterní tepnu (hlavní jaterní játra, přes kterou kyslík a živiny vstupují do jater).

Jaterní abscesy se vyskytují:

"Od začátku" - v naprosto zdravých lidech v úplně zdravé jaterní tkáni; to je primární vředy;
v důsledku odlišné dříve vytvořené patologie jater; to je sekundární vředy.

Nejčastější sekundární vředy jater se vyskytují v takových patologických stavech, jako jsou:

potlačení cystů neparazitálního původu (dutiny v jaterních tkáních, naplněné kapalným obsahem);
infekce echinokokových cyst (v přítomnosti plochých červů echinokoků v játrech);
hnojení ohnisek zničení (nekróza a rozpad) benigních a maligních novotvarů jater;
infekce granulomů tuberkulózy - akumulace jaterních buněk, které zemřely v důsledku tuberkulózního procesu a jsou obklopeny krevními buňkami a tyčinkami Koch, které způsobují tuberkulózu;
infekce syfilitových granulomů - shluky mrtvých jaterních buněk s tkáněmi jizvy a treponema způsobujícího syfilis.

Faktory přispívající k výskytu jaterního abscesu

Jaterní absces se nevyskytuje u všech osob, v jejichž organismu se někteří patogeny usadili.. Existuje řada faktorů, které přispívají k pronikání patogenů do jater a výskytu abscesu v jaterním parenchymu. Pokud jsou přítomny, je třeba být zvlášť opatrní, aby se zabránilo provokaci infekce jater a vzniku abscesu v něm..

Penetrace mikroorganismů do jater podél žlučových cest je usnadněna u takových onemocnění, jako jsou:

onemocnění žlučníku (tvorba písku a kamenů v žlučníku a žlučových cestách);
akutní cholecystitida a akutní cholangitida (zánět žlučníku a žlučový tok);
různých druhů rakoviny intrahepatálních žlučových cest.

Penetrace infekce do jater hematogenní cestou se nejčastěji projevuje:

portální žíly (nádoba, která nese krev z břišních orgánů do jater);
jaterní žíly (plavidlo, které nese krev z jater).

U onemocnění břišní dutiny se nejčastěji vyskytuje infekce jater v takových patologických stavech, jako je:

akutní nebo chronická apendicitida (včetně infiltrace v době, kdy se v přílohě ještě nenacházejí žádné změny, ale mikroorganismy se již rozšířily mimo své hranice - především v játrech jater);
divertikulitida tlustého střeva (zánět svalových výčnělků stěny střeva);
ulcerózní kolitida (zánět sliznice tlustého střeva, který se vyskytuje s imunitními poruchami).

Poranění jater zaujímá třetí místo mezi faktory, v jejichž přítomnosti většina patogenů vstupuje do jater a vyvolává tvorbu abscesu v něm:

lékařské - během operace na břišních orgánech, při neúmyslném poškození jater;
domácnosti - například, padá na předměty s ostrými úlomky;
kriminální - nejčastěji nůž navinutý do jater.

Méně časté je přítomnost jaterního abscesu usnadněna

jaterní cysty;
hematomy (akumulace krve v jaterní tkáni s tupým abdominálním traumatem).

Za přítomnosti přispívajících faktorů byl nejčastěji pozorován jaterní absces u pacientů s:

akutní apendicitida;
onemocnění žlučníku (zejména při vrstvení příznaků akutního zánětu žlučníku nebo žlučových cest).

Genetická predispozice jaterní tkáně k supuraci není prokázána, ale pokud jde o sexuální faktor - jaterní absces se vyskytuje častěji u mužů.

Existují také věkové rozdíly, u kterých nejčastěji způsobují patogeny jaterní absces:

ve věkové kategorii od 20 do 35 let - améba;
starší 35 let - bakteriální patogeny.

Nejčastěji se objevuje jaterní absces ve středním a vysokém věku.

Progrese choroby

Jaterní absces je klasický purulentní proces. Bakterie nebo amoebie pronikají do jaterního parenchymu, vylučují proteolytické enzymy, které ničí hepatocyty (jaterní buňky).

Během běhu vylučované biologické toxiny otravují celé tělo. V pokročilých případech se může objevit septický bakteriální šok..

Jaterní vředy jsou:

jeden (častěji);
více (méně často).

Pravý lalok jater je dvakrát častěji postižen jako levý.

Symptomy jaterního abscesu

Všechny známky tohoto onemocnění lze rozdělit do dvou skupin:

místní - manifestován játry;
společné - manifestace jako změny na straně celého těla.

Lokální příznaky se objevují od prvního dne vzniku abscesu v jaterním parenchymu. Toto je:

bolest v pravém hypochondriu;
zvětšená játra (hepatomegalie);
pocit těžkosti pod pravým okrajem (často pacienti to charakterizují takto: "Je to, jako by byl kámen, který rozdrtí").

Bolest na pravé straně má následující příznaky:

nudné a bolestné; jak postupuje absces, pacienti si stěžují, že něco praskne přímo pod žaludkem v žaludku;
dlouhotrvající; někdy dochází ke snížení bolesti, ale v průběhu onemocnění zcela nezmizí, pacient může pocítit bolest i přes spánek;
(v závislosti na charakteru periferního nervového systému pacienta) může být podávána pravé lopatky, klíční kosti a pravá polovina krku; méně často s nárůstem bolesti, může si pacient stěžovat, že "úplně" vytáhl pravou ruku.

Obecné znaky celého organismu mohou:

přímo naznačují onemocnění jater nebo alespoň patologii orgánů gastrointestinálního traktu;
být nespecifická, charakteristická pro nemoci mnoha orgánů a systémů.

První skupina společných příznaků zahrnuje:

žloutenka - je více charakteristický pro několik malých a středních abscesů jater;
ascites - přítomnost volné tekutiny v břišní dutině.

Žloutenka se projevuje barvením v charakteristické žluté barvě:

kůže celého těla;
kožní příchytky - zejména na nehty;
viditelné sliznice (spojivka, jazyk, ústa);
sklera;
biologické tekutiny a sekrece (sliny, slzná tekutina, ve vzácných případech - výtok z horních cest dýchacích).

Druhá skupina běžných příznaků zahrnuje:

zvýšení tělesné teploty z 38-39 stupňů Celsia a výše; hypertermie zůstává na této úrovni po celý den, někdy může dojít k prudkému nárůstu teploty na 40-41 stupňů a prudkému poklesu opět na 38-39 stupňů;
opakující se zimnice - pocit chladu, který je způsoben křečemi krevních cév; současně se pacient třese a stane se pokrytý "husími hrbolky" (vzniká v důsledku kontrakce svalových vláken, které vedou k vlasovým folikulům - proto, když dojde k jevu "kůže husí", stávají se vlasy v kůži v doslovném smyslu konec. Při abscesu jater se mrazení souvisí s teplotou a může se zvyšovat, jakmile se zvedne;
prudké zhoršení chuti k jídlu;
ztráta hmotnosti (lékaři zaznamenali vzácné případy, kdy vyloučení pacienta bylo jediným klinickým příznakem abscesu jater);
vzácně se vyskytuje splenomegalie - zvětšená slezina.

Splenomegalie v jaterním abscesu je špatným znamením, protože naznačuje jeho průběh a důsledky tohoto procesu., konkrétně:

takzvanou portálovou hypertenzi, když tlak v portálním žilním systému stoupá, což přináší krev od všech orgánů břišní dutiny k játrech k čištění;
akutní tromboflebitidu portální žíly - její zablokování krevní sraženinou.

Komplikace

Nejen absces jater, ale i jeho komplikace zhoršují stav pacienta a kvalitu života. Nejčastějšími komplikacemi jaterního abscesu jsou:

absces průlom;
krvácení z jaterních cév;
subfrenický absces vpravo;
septický šok.

Průlomový jaterní absces se vyskytuje v:

břišní dutina, v důsledku čehož vzniká peritonitida - zánět peritonea;
blízký orgán břicha (smyčky malého nebo tlustého střeva, žaludek).
pleurální dutina s následným vývojem purulentních lézí pohrudnice;
perikardia (perikardiální vak). S velkým množstvím hnisu se může vyvinout srdeční tamponáda - porušení jeho práce v důsledku stlačování;
bronchus s vývojem hnisavé endobronchitidy.

Krvácení z jaterních cév se objevuje, když je purulentní proces "jedí".

Subfrenický absces se vyvíjí, když jsou abscesy umístěny na povrchu jater, který je přilehlý k membráně.

Jak zjistits absces jater

Výskyt jaterních abscesů není specifický (typický pouze pro toto onemocnění). Proto může být diagnóza stanovena na základě komplexu příznaků, stejně jako údajů v historii onemocnění..

Nejdůležitější pro diagnózu jaterního abscesu je současný projev těchto příznaků:

neustálou bolestí a těžkostí pod pravým okrajem;
stabilní zvýšení tělesné teploty bezprostředně na 38-39 stupňů Celsia;
mrazení, jejichž projevy jsou přímo úměrné teplotním údajům;
nedostatek chuti k jídlu a ne velmi rychlé, ale zvyšující se hubnutí;
anamnéza chronických onemocnění břišních orgánů, zejména se zánětlivou složkou, a septické choroby;
při pohledu na daleko vzdávaný proces se břicho nemusí účastnit dýchání v důsledku silné bolesti v pravém hypochondriu; také kvůli silné bolesti pod pravou stranou pacienta nemůže ležet na pravé straně.

Při prohlášení o diagnóze pomohou také data průzkumu. Takový pacient vypadá:

smutný
pomalý (ovlivňuje intoxikace);
vyčerpaný;
s dalším vývojem vyčerpané choroby, ostře reagující na pocit v pravém hypochondriu.

Při vysloveném procesu (neléčený absces a pozdní léčba na klinice, stejně jako mnohočetné abscesy) se může objevit vizuální kontrast v důsledku velkého břicha pacienta (v důsledku zvětšených jater a ascitu) a tenkých, tenkých paží a nohou..

Abychom potvrdili diagnózu abscesu jater a vyloučili podobné onemocnění, je nutné provést další výzkumné metody - instrumentální a laboratorní.

Pacient musí projít:

rentgenové vyšetření - v některých případech (ale ne vždy) na snímcích se objevuje známka jaterního abscesu, jmenovitě dutiny (nebo několika dutin s více abscesy) s horizontální úrovní obsahu (hnisem);
ultrazvuk - pomůže identifikovat více vředů, protože se mohou spojit v radiografických snímcích, obraz bude nepravdivý; Ultrazvuk také pomáhá určit přesnější velikosti abscesu, což je důležité pro léčbu a předvídání dalšího průběhu onemocnění
spirální počítačová tomografie (CT) - jeden z nejmodernějších metod, ve kterých provádí řadu rentgenových snímků;
zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) - díky ní můžete velmi přesně určit změny struktury jater.

Ve složitějších případech využívejte takové metody výzkumu, jako jsou:

jemná aspirační biopsie jehly (zkráceně jako PTAB) - používá se, jestliže je v játrech zjištěna zaoblená forma, ale není jasné, zda je purulentní povaha nebo ne;
angiografie - Rentgenové vyšetření cév po injekci kontrastního činidla do nich. Provádí se k posouzení toku krve cév břišních orgánů. "Mínus" metody je možná alergická reakce pacienta na kontrastní látku;
radioaktivní jaterní vyšetření - prováděné ve velmi zvláštních případech, pokud jiné výzkumné metody jsou nemožné nebo neinformativní. Do těla se vstříkne radioaktivní droga, místo abscesu odhalí nepřítomnost jeho akumulace. Pacienti by neměli tuto metodu opustit, zdánlivě kvůli radiaci - dávky radioaktivních léků jsou bezpečné;
laparoskopické vyšetření jater - vyšetření jater a sousedních orgánů pomocí laparoskopu.

Před laparoskopií byla provedena diagnostická laparotomie v komplexních diagnostických případech - otevření břišní dutiny pro diagnostické účely. Jedná se o nejvíce traumatickou metodu diagnostiky onemocnění břišní dutiny., proto se používá v extrémních případech (včetně absence diagnostického vybavení).

Laboratorní metody výzkumu:

kompletní krevní obraz - příznaky zánětu (zvýšení počtu leukocytů a ESR) jsou stanoveny v pokročilých a komplikovaných případech - anémie;
plný počet krvinek - snížení množství proteinů a proteinových frakcí.

Léčba abscesu jater

Všechny léčby jaterního abscesu jsou rozděleny do dvou velkých skupin.:

konzervativní;
invazivní (punkční a chirurgické).

Konzervativní léčba není alternativou k invazivním metodám.. Používá se:

během doby potřebné k potvrzení diagnózy, po které mohou být přijaty drastické léčebné kroky - konkrétně chirurgická léčba;
zlepšit stav pacienta;
připravit pacienta na operaci.

Konzervativní terapie jaterního abscesu zahrnuje následující činnosti:

zhoršení stavu pacienta (těžká hypertermie a slabost) - přísný odpočinek na lůžku;
potraviny s dietou podle stravy č. 5 (nazývá se také "tabulka č. 5", která se používá u pacientů s onemocněním jater a žlučových cest);
částečná jídla (5-6 jídla po celý den, porce - malé);
léčba drogami.

Principy stravovací výživy v abscesu jater:

zákaz pikantních, pikantních, mastných, smažených, uzených, hrubých (vláknitých, s množstvím vláknin) potravin;
snížení používání soli (až 3 gramy denně);
zvýšený příjem bílkovin; pacient by se měl opřít o maso a luštěniny, mléko a jeho produkty;
konzumují potraviny s vysokým obsahem vitamínů, zejména skupiny B, C, A a K (ryby, ovoce, zelenina, obiloviny (jmenovitě pohanka) a mikroelementy (především hořčík a zinek).

Léčba:

antibiotická terapie, jestliže příčinným činidlem jsou bakteriální agens;
antialergická terapie, pokud jaterní absces způsobil amoebickou invazi;
infuzní infuze léků k odstranění zánětlivého procesu a intoxikace (sůl, roztoky bílkovin, krevní složky, v případě potřeby celá krev);
parenterální terapie vitaminem (bez ohledu na zvýšenou vitaminizovanou výživu).

Perkutánní abscesová drenáž je invazivní, ale neoperativní metoda:

proniknout přední břišní stěnou do dutiny abscesu pomocí jehly;
hnisavý obsah je odsáván injekční stříkačkou;
aplikujte antimikrobiální (nebo antiamikální) léky;
vložte tenké drenážní trubice pro následné odstranění zbytkového purulentního obsahu, promyjte dutinu abscesu a podávejte druhou část antimikrobiálních (antialergických) přípravků, stejně jako antiseptiky.

Chirurgická léčba se používá:

s velkým vředem;
s vícenásobnými vředy;
v případě technicky nemožného nebo neúčinného odtoku jaterní abscesové dutiny.

Během operace je otevřen absces přes řez v pravém hypochondriu (někdy řez v břišní středové čáře), dezinfikoval jeho dutinu a vyčerpal.

Pokud se vyvine jaterní absces kvůli infekci žlučových cest, jsou vyčerpány..

Prevence abscesu jater

Obecně platí, že preventivní opatření, kterými se osoba chrání před infekcí, automaticky ochrání před abscesem jater.. Za přítomnosti onemocnění, které mohou vyvolat sekundární jaterní absces, je třeba tyto nemoci plně léčit jako sekundární prevence.. Zvláště byste měli mít při kontrole:

onemocnění žlučníku;
hnisavé-zánětlivé onemocnění žlučníku a žlučovodů;
akutní apendicitida (zejména destruktivní).

Základní osobní hygiena je silná preventivní opatření - nejprve je to:

umývání rukou s mýdlem a vodou před jídlem po návštěvě toalety a veřejných míst;
jíst pouze umyté ovoce a zeleninu.

Také věc:

včasná detekce a léčba amoebních nosičů;
včasná detekce a léčba pacientů s amébiasou;
zákaz práce v institucích cateringových dopravců amoeb;
veřejné události - zejména ochrana vnějšího prostředí (zejména vodních útvarů) před exkrementem člověka a vnikání moči do země a vody.

Předpověď

S včasnou diagnózou a správnou léčbou prognóza jaterního abscesu je obecně příznivá - pokud je absces jeden nebo dva nebo tři, většina pacientů se zotaví bez následků. Více abscesů a pozdní cirkulace způsobuje vysoký stupeň úmrtnosti..

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lékařský komentátor, chirurg, konzultant lékař